27. Visite mediche ed esami clinici 
(Da: Quaderni dell'rls - suppl. del Gazzettino della prevenzione a cura di Cgil-Cisl-Uil di Milano)
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Da inviare a:  medico competente   
e p.c.:              Rls  
      
(data) 
  
Oggetto: richiesta di visite mediche 

Con riferimento a quanto prevede l'art. 17, comma 1, lettera i) del D.lgs. 626/94, io sottoscritto Le chiedo cortesemente di poter essere sottoposto/a a: 
- la/e visita/e: .......... 
- I'/gli esame/i: .......... 
- la/le visita/e specialistiche: ......... 

in aggiunta a quelle già previste dal protocollo sanitario, in relazione ai rischi professionali cui mi/ha espone/sto la mia mansione di ...……… 

RingraziandoLa per l'attenzione, Le porgo distinti saluti. 
 

firma del lavoratore