Medico nelle carceri
Le mie prigioni
Silvia Muggia, Donatella Zoia

Il caso 1
Mi si presenta Sebastiano T. con una vistosa ecchimosi periorbitaria e un taglietto sul sopracciglio. Mentre lo medico chiedendogli cosa è successo, mormora senza guardarmi che è caduto dalla branda. La sua versione mi pare poco attendibile, date le caratteristiche della lesione e la sua riluttanza a riportare i fatti. Non è la prima volta che Sebastiano si procura traumi in modo poco chiaro; è alla sua prima carcerazione e mi racconterà solo in seguito del suo percorso di "iniziazione" da parte dei compagni di cella, chiedendomi però, per favore, di non intervenire a nessun livello.

Il caso 2
Mohamed N. ha richiesto spontaneamente una visita ed entra zoppicando: il dolore riferito a una distorsione della caviglia sinistra, riscontrata all’ingresso circa una settimana fa, è peggiorato. Nega nuovi traumi, e mentre lo visito senza capire che cosa stia succedendo, in quanto l’obiettività e una radiografia sono negative, mi ricordo che, per evitargli le scale, era stato provvisoriamente assegnato a una cella al piano terra, per un periodo che scade proprio oggi. Considerando che la cella ospita attualmente solo suoi connazionali e che la situazione non è riproducibile ai piani superiori, intuisco che in realtà Mohamed ha bisogno del mio intervento per evitare di essere trasferito, come previsto alla fine del periodo di malattia.

Il caso 3
Mi arriva l’esito positivo del test HIV di Maurizio N, tossicodipendente da eroina e cocaina per via venosa, entrato in carcere da poco e con anamnesi riferita negativa salvo per una vecchia epatite. Lo vedo in grave stato di angoscia mentre i compagni e un agente cercano di calmarlo e vengo a sapere che quella mattina un infermiere gli ha consegnato una copia dell’esame commentando la breve aspettativa di vita che a suo parere lo riguardava.

Commento
Il ruolo del medico offre quotidianamente nel suo esercizio la possibilità di esercitare un’autorità sul prossimo. In carcere, dove i pazienti sono detenuti, quindi per definizione privi di potere, questo aspetto si acuisce. La sfida per la gestione dell’egemonia nella relazione è l’elemento forse più caratteristico dell’esercizio della professione negli istituti di pena. Fare il medico in carcere, inoltre, vuol dire trovarsi spesso a intervenire contemporaneamente a più livelli. Come si nota nei casi descritti, il medico assume decisioni che non sono solo di stretta pertinenza diagnostica o terapeutica, ma modificano, a volte anche pesantemente, le condizioni di vita del detenuto. Passano attraverso il parere medico, infatti, decisioni che concernono il tipo di dieta, la possibilità di farsi procurare alimenti non previsti, il numero di coperte e di cuscini per il letto, l’ubicazione in celle particolari, quali quelle di isolamento o di ricovero, il grado di sorveglianza da parte del personale di custodia, lo spostamento di reparto o di cella, il nullaosta al trasferimento presso altri istituti eccetera. Nelle scelte di tutti i giorni il medico si trova quindi inserito in un sistema di relazioni personali e causali molto delicato, retto da regole, per lo più implicite, molto precise e che non può, anche volendo, ignorare.

La logica del controllo o quella della cura?
Il carcere è un’istituzione totale in cui i soggetti che interagiscono sono tre: i detenuti, la direzione con gli attori del trattamento (essenzialmente gli educatori) e il personale di custodia. I medici, gli infermieri e in genere gli operatori dell’area sanitaria sono le uniche figure che istituzionalmente non rientrano nella dinamica di custodia e trattamento. Si trovano perciò a poter scegliere se esercitare la propria professione assumendo le modalità di intervento e di comportamento proprie del carcere e della logica retributiva (concedere attenzioni e cure adeguate come premio di "buona condotta") oppure mantenere la propria indipendenza professionale nella prospettiva di garantire il diritto alla salute per tutti a prescindere dal contesto. Quest’ultima scelta risulta tanto più difficile in quanto il sistema sanitario penitenziario, nel suo complesso e al di là dell’impegno dei singoli operatori, non la richiede né la ricompensa, ma è strutturato sostanzialmente secondo una logica di interventi di emergenza e di tutela rispetto ai rischi e alle responsabilità dell’amministrazione. La presa in carico del bisogno globale di salute, la prevenzione, la continuità terapeutica restano un’opzione libera per i sanitari, e pertanto fonte di gratificazioni per lo più aleatorie.
D’altra parte, il rischio per il medico che si uniforma al modello della custodia è quello di privare il paziente detenuto di ogni possibilità di interazione positiva con chi può intervenire sulla sua salute e di lasciargli un’unica alternativa: accettare passivamente o rifiutare le prestazioni, le cure o gli accertamenti, non di rado a scapito del proprio benessere. In pratica, in carcere la dinamica relazionale che caratterizza l’attività medica anche nel mondo esterno si estremizza (e spesso esplode).

I retroscena della malattia
Nel caso di Sebastiano, nel rapporto tra il paziente e il sanitario, il quale è tenuto comunque a medicare il taglio e a refertare il proprio operato su registri a cui l’amministrazione ha accesso, entrano in causa i conflitti tra detenuti, con tutto il corteo di omertà e reticenze, peraltro necessarie a evitare attriti più gravi. Il paziente corre un rischio perfino nel farsi medicare, nel parlare come nel non parlare, e il medico deve cercare di capire e di intervenire mediando tra il proprio dovere di cura, i rischi connessi con la refertazione (che può rendere pubblico un conflitto o tacerlo), le possibilità reali di tutela dei detenuti, i rapporti con il personale di custodia, la propria relazione con il paziente. Il caso di Mohamed propone innanzitutto il tema dello sfruttamento o della simulazione di patologie al fine di ottenere specifiche condizioni di detenzione, come per esempio la permanenza a un piano magari più fornito di assistenza o la convivenza con i propri parenti, amici o connazionali. Per i detenuti stranieri (che in Italia rappresentano dal 50 al 70 per cento della popolazione carceraria), la convivenza tra connazionali è spesso determinante, sia per eludere i rischi di conflitto con persone di etnie o nazionalità differenti, sia per la possibilità di strutturare sistemi di solidarietà per necessità pratiche. Con Mohamed il medico si trova di fronte alla possibilità di optare per un intervento – prolungare la malattia – che tutela il benessere del detenuto e magari evita episodi di violenza, ma non rientra nel quadro terapeutico. Benché il contesto sia diverso, la sfida è analoga a quella posta al medico di famiglia da alcune richieste dei suoi pazienti, che lo obbligano a fare i conti con la realtà clinica, i limiti etici e le motivazioni sottostanti. Talvolta quella che al medico può sembrare tutela della salute non è sempre scevra da contaminazioni, che in carcere possono oltretutto risultare pericolose. Valga per tutti l’esempio di chi si finge tossicodipendente e bisognoso di trattamenti specifici per farsi assegnare a reparti appositamente riservati e magari inserirsi nel traffico di farmaci o stupefacenti.

L’istituzione tutela se stessa
Maurizio è, invece, un esempio dell’assenza di presa in carico da parte dell’istituzione carceraria, nella quale da un lato è quasi impossibile un vero rispetto della privacy e dall’altro non si è ancora strutturato un sistema che assicuri la continuità e la presenza di un punto di riferimento per i pazienti nelle indagini e nel programma di cura relativi. Nel caso dell'infezione da HIV, l’esecuzione del test all’ingresso spesso finisce per essere una misura di tutela dell’amministrazione per se stessa, non un intervento di tipo preventivo e assistenziale per il paziente. Paradossalmente è più salvaguardato e in possesso di potere contrattuale un malato di vecchia data che conosce il proprio diritto ai farmaci, all’eventuale ubicazione in celle protette e alle misure alternative per motivi di salute, di chi scopre solo in carcere la propria sieropositività e si trova ad affrontarne la sfida senza alcuna protezione. Anche in questo caso il medico può scegliere se farsi o meno portatore di informazione e assistenza al paziente con modalità che vadano oltre la misura degli esami del sangue e delle eventuali terapie farmacologiche.

Il passato e il futuro in un buco nero
Il caso di Maurizio propone poi la questione del rapporto con i servizi e gli operatori del territorio. Un contatto del sanitario con il Servizio tossicodipendenze di competenza o con le strutture cui Maurizio potrà far riferimento una volta scarcerato sarebbe fondamentale, ma non è quasi mai possibile. In particolare, la frattura tra l’interno e l’esterno del carcere è ancora talmente assoluta da rendere inesistente il collegamento con i medici di medicina generale, che spesso perdono il contatto con i pazienti al momento della carcerazione senza nemmeno saperlo. D’altra parte, il periodo della carcerazione è caratterizzato proprio dall’isolamento rispetto al passato e alla storia del paziente e da un’identica noncuranza rispetto al futuro reingresso nella società esterna. Fatto salvo per i rari contatti con i servizi territoriali per programmi terapeutici o riabilitativi nel caso dei tossicodipendenti, nessun "liberante" riceve d’abitudine relazioni o documenti che riassumano la sua storia sanitaria in una prospettiva di continuità terapeutica.

L’assistenza è un percorso a ostacoli
Come è facile immaginare, gli episodi sporadici in cui si può instaurare un contatto con i medici di base si rivelano di grande utilità per i pazienti e di soddisfazione per i sanitari. Tuttavia, ciò avviene solo per pochi pazienti affetti da patologie croniche o gravi e grazie a un impegno particolarmente ponderoso in termini di tempo e di organizzazione. Bisogna considerare infatti che, anche quando i soggetti coinvolti hanno superato le proprie barriere mentali, dal carcere è persino difficile telefonare all’esterno (i telefoni abilitati all’esterno sono pochissimi e in genere ristretti agli uffici amministrativi, spesso lontani dai reparti dove operano i medici).
In ultimo va sottolineato come le malattie con cui il medico si confronta in carcere rientrino per lo più nel gruppo delle patologie psicosomatiche (coliti, gastriti, ulcere, somatizzazioni d’ansia in genere) e di quelle da povertà e da strada (la scabbia e la tubercolosi, la tossicodipendenza e l’alcolismo), un campo a cui la formazione universitaria tradizionale prepara poco o nulla.
Le consulenze psichiatriche infine, che sostengono i sanitari nell’affrontare i diffusissimi e spesso gravi disturbi dell’umore e del comportamento in carcere non sono mai abbastanza.

Fonte: Zadig, Occhio Clinico http://www.zadig.it/news2002/med/new-0121-1.htm