DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 23 maggio 2003 
  Approvazione del Piano sanitario nazionale 2003-2005.
                   IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
    Visto  l'art.  1,  comma  5,  del decreto legislativo 30 dicembre
1992,  n.  502, e successive modificazioni, che demanda al Governo la
predisposizione  e  l'adozione del Piano sanitario nazionale, sentite
le   Commissioni   parlamentari   competenti   per   materia   e   le
Confederazioni  sindacali  maggiormente rappresentative, d'intesa con
la  Conferenza unificata di cui all'art. 8 del decreto legislativo 28
agosto 1997, n. 281;
    Visto l'art. 8 del citato decreto legislativo n. 281 del 1997;
    Vista la legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3;
    Visto  il  decreto  del  Presidente del Consiglio dei Ministri in
data  29 novembre  2001,  pubblicato  nel  supplemento ordinario alla
Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002, recante individuazione
dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'art. 1, comma 6, del
decreto   legislativo   30   dicembre  1992,  n.  502,  e  successive
modificazioni;
    Viste  le  osservazioni  delle Regioni formulate dalla Conferenza
dei  presidenti  delle regioni e delle Province autonome nella seduta
della Conferenza Stato-Regioni del 20 giugno 2002;
    Acquisito  il  parere delle Confederazioni sindacali maggiormente
rappresentative;
    Acquisito  il  parere  delle  competenti Commissioni parlamentari
della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica;
    Preso  atto  dell'intesa intervenuta nell'ambito della Conferenza
permanente  per  i  rapporti  tra  lo Stato, le Regioni e le Province
autonome  di  Trento  e  di  Bolzano,  unificata  con  la  Conferenza
Stato-citta' ed autonomie locali nella seduta del 15 aprile 2003;
    Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella
riunione del 18 aprile 2003;
    Sulla  proposta  del  Ministro  della  salute,  di concerto con i
Ministri per gli affari regionali e dell'economia e delle finanze;
                              Decreta:
                               Art. 1.
    1.  E' approvato il Piano sanitario nazionale 2003-2005 nel testo
risultante  dall'atto  di intesa tra Stato e Conferenza unificata, di
cui all'allegato.
    Il  presente  decreto,  previa registrazione da parte della Corte
dei conti, sara' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana.
      Dato a Roma, addi' 23 maggio 2003
                               CIAMPI
                              Berlusconi,  Presidente  del  Consiglio
                              dei Ministri
                              Sirchia, Ministro della salute
                              La  Loggia,  Ministro  per  gli  affari
                              regionali
                              Tremonti,   Ministro   dell'economia  e
                              delle finanze
Visto, il Guardasigilli: Castelli
  Registrato alla Corte dei conti il 13 giugno 2003
  Ufficio  di  controllo  preventivo  sui  Ministeri dei servizi alla
persona e dei beni culturali, registro n. 4, foglio n. 113

                                                             Allegato
                 PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005
                                ----
                             I N D I C E
                      il quadro di riferimento

      |I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio sanitario
1.    |nazionale
---------------------------------------------------------------------
1.1.  |Il primo Piano sanitario nazionale dopo il cambiamento
---------------------------------------------------------------------
1.1.1.|L'etica del sistema
---------------------------------------------------------------------
      |Dalla sanita' alla salute: la nuova visione ed i principi
1.2.  |fondamentali

   Parte Prima: I dieci progetti per la strategia del cambiamento

2.      |I dieci progetti per la strategia del cambiamento
---------------------------------------------------------------------
        |Attuare, monitorare e aggiornare l'accordo sui livelli
        |essenziali ed appropriati di assistenza e ridurre le liste
2.1.    |di attesa
---------------------------------------------------------------------
        |Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali
        |per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai
2.2.    |disabili
---------------------------------------------------------------------
        |La cronicita', la vecchiaia, la disabilita': una realta'
        |della societa' italiana che va affrontata con nuovi mezzi e
2.2.1.  |strategie
---------------------------------------------------------------------
2.2.2.  |Le sfide per il Servizio sanitario nazionale
---------------------------------------------------------------------
        |Garantire e monitorare la qualita' dell'assistenza sanitaria
2.3.    |e delle tecnologie biomediche
---------------------------------------------------------------------
        |Potenziare i fattori di sviluppo (o {capitali}) della
2.4.    |sanita'
---------------------------------------------------------------------
        |Realizzare una formazione permanente di alto livello in
2.5.    |medicina e sanita'
---------------------------------------------------------------------
        |Promuovere l'eccellenza e riqualificare le strutture
2.6.    |ospedaliere
---------------------------------------------------------------------
        |Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e
2.7.    |di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari
---------------------------------------------------------------------
2.7-bis.|Potenziare i Servizi di urgenza ed emergenza
---------------------------------------------------------------------
        |Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella
2.8.    |sui servizi sanitari
---------------------------------------------------------------------
        |Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la
2.9.    |comunicazione pubblica sulla salute
---------------------------------------------------------------------
        |Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la
2.10.   |farmacovigilanza

                Parte Seconda: Gli obiettivi generali

3.     |La promozione della salute
---------------------------------------------------------------------
3.1.   |Vivere a lungo, vivere bene
---------------------------------------------------------------------
3.2.   |Combattere le malattie
---------------------------------------------------------------------
3.2.1. |Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
---------------------------------------------------------------------
3.2.2. |I tumori
---------------------------------------------------------------------
3.2.3. |Le cure palliative
---------------------------------------------------------------------
3.2.4. |Il diabete, le malattie metaboliche
---------------------------------------------------------------------
3.2.5. |I disturbi del comportamento alimentare
---------------------------------------------------------------------
3.2.6. |Le malattie respiratorie e allergiche
---------------------------------------------------------------------
3.2.7. |Le malattie reumatiche ed osteoarticolari
---------------------------------------------------------------------
3.2.8. |Le malattie rare
---------------------------------------------------------------------
3.2.9. |Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione
---------------------------------------------------------------------
       |La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le
3.2.10.|malattie a trasmissione sessuale
---------------------------------------------------------------------
3.3.   |Ridurre gli incidenti e le invalidita'
---------------------------------------------------------------------
3.4.   |Sviluppare la riabilitazione
---------------------------------------------------------------------
3.5.   |Migliorare la medicina trasfusionale
---------------------------------------------------------------------
3.6.   |Promuovere i trapianti di organo
---------------------------------------------------------------------
4.     |L'ambiente e la salute
---------------------------------------------------------------------
4.1.   |I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette
---------------------------------------------------------------------
4.2.   |L'inquinamento atmosferico
---------------------------------------------------------------------
4.2.1. |L'amianto
---------------------------------------------------------------------
4.2.2. |Il benzene
---------------------------------------------------------------------
4.3.   |La carenza dell'acqua potabile e l'inquinamento
---------------------------------------------------------------------
4.4.   |Le acque di balneazione
---------------------------------------------------------------------
4.5.   |L'inquinamento acustico
---------------------------------------------------------------------
4.6.   |I campi elettromagnetici
---------------------------------------------------------------------
4.7.   |Lo smaltimento dei rifiuti
---------------------------------------------------------------------
       |Pianificazione e risposta sanitaria in caso di eventi
4.8.   |terroristici ed emergenze di altra natura
---------------------------------------------------------------------
4.9    |Salute e sicurezza nell'ambiente di lavoro
---------------------------------------------------------------------
5.     |La sicurezza alimentare e la sanita' veterinaria
---------------------------------------------------------------------
6.     |La salute e il sociale
---------------------------------------------------------------------
6.1.   |Le fasce di poverta' e di emarginazione
---------------------------------------------------------------------
6.2.   |La salute del neonato, del bambino e dell'adolescente
---------------------------------------------------------------------
6.3.   |La salute mentale
---------------------------------------------------------------------
6.4.   |Le tossicodipendenze
---------------------------------------------------------------------
6.5.   |La sanita' penitenziaria
---------------------------------------------------------------------
6.6.   |La salute degli immigrati

                                ----
                      IL QUADRO DI RIFERIMENTO
1. I nuovi scenari e i fondamenti del Servizio sanitario nazionale
1.1. Il primo Piano sanitario nazionale dopo il cambiamento
    Il  Piano  2003-2005 e' il primo ad essere varato in uno scenario
sociale e politico radicalmente cambiato.
    La  missione  del Ministero della salute si e' significativamente
modificata  da  «pianificazione  e  governo della sanita» a «garanzia
della  salute» per ogni cittadino. Il Servizio sanitario nazionale e'
un  importante  strumento  di  salute,  ma non e' l'unico: infatti il
benessere  psico-fisico  si mantiene se si pone attenzione agli stili
di vita, evitando quelli che possono risultare nocivi.
    Per   quanto  riguarda  lo  scenario  politico-istituzionale,  il
recente  decentramento  dei  poteri  dallo  Stato  alle  Regioni  sta
assumendo  l'aspetto  di  una  reale devoluzione. Il decentramento fa
parte  da  tempo  degli  obiettivi della sanita' italiana ed era gia'
presente  fra  le  linee ispiratrici della legge 23 dicembre 1978, n.
833,  istitutiva  del Servizio sanitario nazionale, come del riordino
degli  anni  '90,  nell'ambito  del  quale  veniva  riconosciuto alla
Regione  un ruolo fondamentale nella programmazione, organizzazione e
gestione dei servizi sanitari.
    La   fase   attuale   rappresenta   un  ulteriore  passaggio  dal
decentramento  dei  poteri  ad  una  graduale  ma  reale devoluzione,
improntata alla sussidiarieta', intesa come partecipazione di diversi
soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli piu' vicini ai
cittadini.
    Significativi  passi  in  avanti  sono  stati  realizzati  con la
modifica  del  titolo V della Costituzione e, nella seconda meta' del
2001, con l'Accordo tra Stato e Regioni (8 agosto 2001), alcuni punti
del  quale  sono  stati recepiti con il successivo decreto attuativo,
convertito in legge (decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, e legge
16 novembre 2001, n. 405).
    La  legge  costituzionale  recante  «Modifiche  al titolo V della
parte  seconda  della  Costituzione», varata dal Parlamento l'8 marzo
2001  e  approvata  in  sede  di referendum confermativo il 7 ottobre
2001,  ha  introdotto  i  principi  della  potesta'  di  legislazione
concorrente   dello   Stato   e   delle   Regioni  e  della  potesta'
regolamentare delle Regioni in materia di sanita'.
    Rientra nella competenza esclusiva dello Stato la «determinazione
dei Livelli Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili
e  sociali  che  devono  essere  garantiti  su  tutto  il  territorio
nazionale» (art. 117), definiti secondo quanto stabilito nel novembre
2001  a  stralcio  del  Piano  sanitario  nazionale  con le procedure
previste  dal decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito poi
nella  legge 16 novembre 2001, n. 405, ferma restando la tutela della
salute  che  la  Repubblica  garantisce  ai  sensi dell'art. 32 della
Costituzione.   In   altri   termini  lo  Stato  formula  i  principi
fondamentali, ma non interviene sul come questi principi ed obiettivi
saranno  attuati,  perche'  cio'  diviene  competenza esclusiva delle
Regioni.
    Il  ruolo dello Stato in materia di sanita' si trasforma, quindi,
da  una  funzione  preminente di organizzatore e gestore di servizi a
quella di garante dell'equita' sul territorio nazionale.
    In  tale  contesto  i  compiti del Ministero della salute saranno
quelli di:
      garantire   a   tutti   l'equita'  del  sistema,  la  qualita',
l'efficienza  e la trasparenza anche con la comunicazione corretta ed
adeguata;
      evidenziare  le  disuguaglianze  e le iniquita' e promuovere le
azioni correttive e migliorative;
      collaborare  con le Regioni a valutare le realta' sanitarie e a
migliorarle;
      tracciare   le  linee  dell'innovazione  e  del  cambiamento  e
fronteggiare i grandi pericoli che minacciano la salute pubblica.
    Nonostante  i  risultati  raggiunti  negli  ultimi  decenni siano
apprezzabili  in  termini di maggiore aspettativa di vita e di minore
prevalenza  delle  patologie  piu'  gravi,  ulteriori e piu' avanzati
traguardi  e  miglioramenti  vanno  perseguiti  nella  qualificazione
dell'assistenza,  nell'utilizzo piu' razionale ed equo delle risorse,
nell'omogeneita'  dei  livelli  di  prestazione  e nella capacita' di
interpretare meglio la domanda e i bisogni sanitari.
    Inoltre, non va dimenticato che la popolazione anziana nel nostro
Paese e' cresciuta e cresce di numero piu' che in altri Paesi europei
e  che  e'  aumentato  il  peso delle risorse private investite nella
salute,  sia da parte delle famiglie che del terzo settore e di altri
soggetti privati.
    Al  Piano sanitario nazionale e' affidato il compito di delineare
gli  obiettivi  da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale
del  diritto  alla  salute  e degli altri diritti sociali e civili in
ambito  sanitario.  Tali  obiettivi  si  intendono  conseguibili  nel
rispetto  dell'Accordo dell'8 agosto 2001, come integrato dalle leggi
finanziarie  per  gli anni 2002 e 2003 e nei limiti e in coerenza dei
programmati  Livelli  Essenziali  di Assistenza di cui al decreto del
Presidente  del  Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 e successive
integrazioni.
    Cio'  avviene,  peraltro,  in  coerenza con l'Unione europea e le
altre  Organizzazioni internazionali, quali l'Organizzazione Mondiale
della  Sanita'  (OMS)  e il Consiglio d'Europa, che elaborano in modo
sistematico gli obiettivi di salute e le relative strategie.
    La competenza dell'Unione europea, in materia sanitaria, e' stata
ulteriormente  rafforzata dal Trattato di Amsterdam del 1997, entrato
in  vigore  nel  1999,  secondo  il  quale  il  Consiglio dell'Unione
europea,  deliberando con la procedura di co-decisione, puo' adottare
provvedimenti  per  fissare  i  livelli  di  qualita' e sicurezza per
organi  e  sostanze  di origine umana, sangue ed emoderivati nonche',
nei  settori  veterinario  e  fitosanitario,  misure il cui obiettivo
primario sia la protezione della sanita' pubblica.
    Nel  mese  di settembre  2002  e'  entrato  in  vigore  il  nuovo
Programma  di  Azione  Comunitario nel settore della sanita' pubblica
2003-2008,   che   individua   tra  le  aree  orizzontali  di  azione
comunitaria:
      la  lotta  contro  i grandi flagelli dell'umanita', le malattie
trasmissibili, quelle rare e quelle legate all'inquinamento;
      la riduzione della mortalita' e della morbilita' correlate alle
condizioni di vita e agli stili di vita;
      l'incoraggiamento   ad   una  maggiore  equita'  nella  sanita'
dell'Unione  europea  (U.E.),  da  perseguire attraverso la raccolta,
analisi e distribuzione delle informazioni;
      la   reazione  rapida  a  pericoli  che  minacciano  la  salute
pubblica;
      la prevenzione sanitaria e la promozione della salute.
    Anche in questo campo, con i commi secondo e quarto dell'art. 117
del  novellato  titolo  V della Costituzione, alle Regioni sono state
affidate  nuove  competenze  in  materia  comunitaria, sia nella fase
ascendente   di   formazione  degli  atti  normativi  comunitari  sia
nell'attuazione  ed  esecuzione  degli accordi internazionali e degli
atti dell'Unione europea.
    Il  ruolo  del PSN e' significativo in questa prospettiva, tenuto
conto  anche  della  recente  elaborazione  della «strategia sociale»
comunitaria  avviata dal Consiglio Europeo di Lisbona, proseguita con
quello  di  Nizza  ed  esplicitata  dalla decisione n. 50/2002/CE del
Parlamento   Europeo   e  del  Consiglio  del  7 dicembre  2001,  che
istituisce  un  programma  d'azione  comunitaria  per incoraggiare la
cooperazione   tra   gli   Stati   membri   al   fine  di  combattere
l'emarginazione  sociale e, con la piu' ampia accezione, di garantire
la coesione sociale in Europa.
    Il   Piano   sanitario  nazionale  2003-2005  tiene  conto  degli
obiettivi comunitari in tema di salute e del necessario coordinamento
con i programmi dell'Unione europea.
    Per  rispondere  alle  esigenze  del  nuovo  scenario  il  PSN si
articola in due parti:
      la prima specifica gli obiettivi strategici di salute;
      la  seconda  individua  le  linee  di  sviluppo  per  gli altri
obiettivi generali di salute.
    L'efficacia  del  Piano dipende dall'attuazione di una produttiva
cooperazione  fra  i diversi livelli di responsabilita', e per quanto
di competenza, comuni e province, chiamati a:
      trasformare gli obiettivi in progetti specifici e ad attuarli;
      investire nella qualificazione delle risorse umane;
      adottare  soluzioni  organizzative  e  gestionali innovative ed
efficaci;
      adeguare gli standard quantitativi e qualitativi;
      garantire  i  Livelli  Essenziali  di  Assistenza  su  tutto il
territorio nazionale.
    In  questo  senso  e' necessaria una impostazione intersettoriale
delle  politiche  per  la tutela della salute, che contempli anche le
politiche  sociali,  ambientali  ed  energetiche,  quelle del lavoro,
della  scuola e dell'istruzione, delle politiche agricole e di quelle
produttive:  la tutela della salute, pertanto, si persegue attraverso
una  strategia coordinata di interventi delle diverse istituzioni per
rispondere  pienamente  ed  in  maniera specifica ai nuovi bisogni di
salute dei cittadini.
    In  sintesi,  alla  luce  dei  cambiamenti  politici  e giuridici
avvenuti  e  di  quelli tuttora in corso, il presente Piano sanitario
nazionale  2003-2005 si configura come un documento di indirizzo e di
linea  culturale,  piu'  che  come un progetto che stabilisce tempi e
metodi per il conseguimento degli obiettivi, in quanto questi aspetti
operativi  rientrano  nei  poteri  specifici  delle  Regioni,  cui il
presente Piano e' diretto e con le quali e' stato costruito.
    1.1.1. L'etica del sistema.
    La necessita' di garantire ai cittadini un sistema sanitario equo
diviene  sempre  piu' urgente per il nostro Paese. L'equita' dovrebbe
guidare  le  politiche  sanitarie,  ma  nel dibattito e' stata finora
sottovalutata,    uscendo   spesso   perdente   nel   conflitto   con
l'efficienza.  Si  sono create cosi' diverse iniquita' di sistema che
vanno  dalle  differenze  quali-quantitative  nei  servizi erogati in
varie  aree del Paese, alle disuniformi e lunghe liste d'attesa anche
per  patologie che non possono aspettare, allo scarso rispetto per il
malato,  agli  sprechi e all'inappropriatezza delle richieste e delle
prestazioni,  al condizionamento delle liberta' di scelta dei malati,
alla insufficiente attenzione posta al finanziamento e all'erogazione
dei  servizi  per cronici ed anziani. Iniquita' genera iniquita' e le
lunghe  liste  di attesa innescano talvolta il sistema perverso della
raccomandazione,   per  cui  il  servizio  puo'  risultare  ottimo  o
accettabile per una parte dei cittadini, ma non altrettanto buono per
altri.
    Nel  1999 un gruppo di esperti anglosassoni, il cosiddetto Gruppo
di  Tavistock,  ha sviluppato alcuni principi etici di massima che si
rivolgono  a  tutti  coloro  che hanno a che fare con la sanita' e la
salute e che, non essendo settoriali, si distinguono dai codici etici
elaborati dalle singole componenti del sistema (medici, enti).
    Nel  2000  i  cosiddetti  7  principi  di  Tavistock  di  seguito
riportati   sono  stati  aggiornati  e  offerti  alla  considerazione
internazionale.
    1)  Diritti.  I cittadini hanno diritto alla salute e alle azioni
conseguenti per la sua tutela.
    2) Equilibrio. La cura del singolo paziente e' centrale, ma anche
la  salute  e  gli  interessi  della collettivita' vanno tutelati. In
altri  termini  non  si  puo'  evitare il conflitto tra interesse dei
singoli   e   interesse   della   collettivita'.   Ad   esempio,   la
somministrazione  di antibiotici per infezioni minori puo' giovare al
singolo  paziente,  ma  nuoce  alla  collettivita' perche' aumenta la
resistenza dei batteri agli antibiotici.
    3)  Visione  olistica  del paziente, che significa prendersi cura
di tutti  i  suoi  problemi  e assicurargli continuita' di assistenza
(dobbiamo sforzarci continuamente di essere ad un tempo specialisti e
generalisti).
    4) Collaborazione degli operatori della sanita' tra loro e con il
paziente,  con  il  quale  e' indispensabile stabilire un rapporto di
partenariato:  «Nulla  che  mi  riguardi senza di me» e' il motto del
paziente  che  dobbiamo  rispettare  (Maureen Bisognano, Institute of
Health Care Improvement, Boston).
    5)  Miglioramento.  Non  e'  sufficiente fare bene, dobbiamo fare
meglio,   accettando   il   nuovo   e   incoraggiando  i  cambiamenti
migliorativi.  Vi  e'  ampio  spazio per migliorare, giacche' tutti i
sistemi  sanitari  soffrono  di  «overuse,  underuse,  misuse»  delle
prestazioni (uso eccessivo, uso insufficiente, uso improprio).
    6)  Sicurezza.  Il  principio  moderno  di  «Primum  non  nocere»
significa  lavorare quotidianamente per massimizzare i benefici delle
prestazioni, minimizzarne i danni, ridurre gli errori in medicina.
    7)  Onesta',  trasparenza, affidabilita', rispetto della dignita'
personale sono essenziali a qualunque sistema sanitario e a qualunque
rapporto tra medico e paziente.
    Altri  due  principi  che  alcuni  propongono  di aggiungere ai 7
sopraelencati  sono la responsabilizzazione di chi opera in sanita' e
la libera scelta del paziente.
    A questi principi il Piano sanitario nazionale intende ispirarsi,
proponendo  azioni concrete e progressive per la loro attuazione, dal
momento  che  e' compito dello Stato garantire ai cittadini i diritti
fondamentali sanciti dalla Costituzione.
1.2.  Dalla  sanita'  alla  salute:  la  nuova  visione ed i principi
fondamentali
    La  nuova  visione della transizione dalla «sanita» alla «salute»
e'  fondata,  in particolare, sui seguenti principi essenziali per il
Servizio  sanitario  nazionale, che rappresentano altresi' i punti di
riferimento per l'evoluzione prospettata:
      il diritto alla salute;
      l'equita' all'interno del sistema;
      la responsabilizzazione dei soggetti coinvolti;
      la dignita' ed il coinvolgimento «di tutti i cittadini»;
      la qualita' delle prestazioni;
      l'integrazione socio-sanitaria;
      lo sviluppo della conoscenza e della ricerca;
      la sicurezza sanitaria dei cittadini.
    Il  diritto  alla  salute  e  alle  cure,  indipendentemente  dal
reddito,  costituisce  da  tempo  parte  integrante  dei principi che
costituiscono l'ossatura del patto sociale, ma non ha trovato fino ad
oggi attuazione sufficiente. Nella nuova visione, esso costituisce un
obiettivo   prioritario.  Pertanto  e'  indispensabile,  garantire  i
Livelli  Essenziali  di  Assistenza,  concordati fra Stato e Regioni,
assicurare  un'efficace prevenzione sanitaria e diffondere la cultura
della promozione della salute.
    L'equita'  negli  accessi ai servizi, nell'appropriatezza e nella
qualita'  delle  cure e' un fondamentale diritto da garantire. Troppo
spesso  accade  che,  a  parita' di gravita' ed urgenza, l'assistenza
erogata   sia   diversificata   a   seconda   del  territorio,  delle
circostanze,  delle  carenze  strutturali  e organizzative e di altri
fattori. In particolare, e' necessario ridurre al minimo la mobilita'
dei  pazienti  derivante dalla carenza nel territorio di residenza di
strutture  sanitarie  idonee  a  fornire  le  prestazioni di qualita'
richieste.
    La  responsabilizzazione  piena  dei soggetti e delle istituzioni
incaricati  di  organizzare  ed  erogare  le  prestazioni  di cura e'
fondamentale  per  promuovere concreti percorsi di salvaguardia delle
garanzie.  In  questo  senso va sviluppata la piena consapevolezza di
tutti,  in relazione alla complessita' dei bisogni, agli obblighi che
discendono  dal  patto  costituzionale, alla sempre maggiore ampiezza
delle  possibili  risposte  in  termini professionali e tecnologici e
alla  necessita' di modulare gli interventi sulla base delle linee di
indirizzo  comuni  e  degli  obiettivi  prioritari  del  sistema, nel
rispetto rigoroso delle compatibilita' economiche.
    La  dignita'  e  la partecipazione di tutti coloro che entrano in
contatto con i servizi e di tutti i cittadini costituisce nella nuova
visione  della  salute un principio imprescindibile, che comprende il
rispetto  della  vita  e  della  persona  umana, della famiglia e dei
nuclei  di convivenza, il diritto alla tutela delle relazioni e degli
affetti,  la  considerazione  e  l'attenzione  per  la sofferenza, la
vigilanza  per  una  partecipazione  quanto piu' piena possibile alla
vita  sociale da parte degli ammalati e la cura delle relazioni umane
tra  operatori  ed utenti. Il cittadino e la sua salute devono essere
al  centro  del  sistema, unitamente al rispetto dei principi etici e
bioetici  per  la  tutela  della  vita,  che  sono  alla  base  della
convivenza sociale.
    La  qualita'  delle  prestazioni  deve  essere  perseguita per il
raggiungimento   di   elevati  livelli  di  efficienza  ed  efficacia
nell'erogazione  dell'assistenza e nella promozione della salute. E',
inoltre,  necessario  garantire  l'equilibrio  fra la complessita' ed
urgenza  delle  prestazioni  ed  i  tempi di erogazione delle stesse,
riducendo  la  lunghezza  delle  liste  di  attesa.  La crescita e la
valorizzazione professionale degli operatori sanitari e' un requisito
essenziale   che   deve   essere  assicurato  tramite  la  formazione
permanente ed altri meccanismi di promozione.
    L'integrazione  tra i servizi sanitari e quelli sociali a livello
locale e' indispensabile cosi' come la collaborazione tra Istituzioni
e   pazienti   e   la  disponibilita'  delle  cure  specialistiche  e
riabilitative domiciliari per i pazienti cronici, i malati terminali,
i  soggetti  deboli e coloro che non sono totalmente autosufficienti;
inoltre,  e'  molto  rilevante,  sotto il profilo sociale, concorrere
allo sviluppo di forme di supporto ai familiari dei pazienti.
    Lo sviluppo della conoscenza nel settore della salute, attraverso
la  ricerca  biomedica  e  sanitaria,  e' fondamentale per vincere le
nuove sfide derivanti, in particolare, dalle malattie attualmente non
guaribili,   attraverso   nuove   procedure  diagnostiche  e  terapie
efficaci.
    La  sicurezza  sanitaria dei cittadini e' stata messa in evidenza
in  tutta  la sua importanza anche dai recenti drammatici avvenimenti
connessi  al  terrorismo.  La  sanita' di questi anni non puo' quindi
prescindere  dal comprendere tra gli elementi costitutivi della nuova
visione  quello  dello  sviluppo di strategie e strumenti di gestione
dei  rischi,  di  precauzione  rispetto  alle  minacce,  di  difesa e
prevenzione, nonche' ovviamente di cura degli eventuali danni.
    Il  raggiungimento  di tutti i suddetti obiettivi necessita della
misurazione  e  della valutazione comparativa dei risultati ottenuti,
sul  versante  sia  quantitativo  sia  qualitativo.  Non  e'  infatti
possibile  assicurare  pari  dignita'  e pari trattamento a tutti gli
utenti senza disporre di strumenti per la verifica del lavoro fatto e
della  qualita' raggiunta nelle varie realta'. La soddisfazione degli
utenti   e   la   loro   corretta  informazione,  la  qualita'  delle
prestazioni,  i  risultati  ottenuti  in  termini  clinici e sociali,
nonche' il rapporto tra costi e risultati devono costituire una parte
significativa  degli  obiettivi  da raggiungere e delle misurazioni e
valutazioni  da effettuare in modo comparativo fra le diverse realta'
territoriali.
    A  seguire,  in  questa  Parte  prima,  si descrivono le linee di
pensiero  e  di azione per l'attuazione dei progetti per la strategia
del cambiamento, mentre gli obiettivi generali del Servizio sanitario
nazionale sono trattati nella Parte seconda.
                             Parte Prima
                          I DIECI PROGETTI
                  PER LA STRATEGIA DEL CAMBIAMENTO
2. I dieci progetti per la strategia del cambiamento
2.1. Attuare,   monitorare   ed   aggiornare  l'accordo  sui  livelli
essenziali ed appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa
    Il  primo frutto concreto dell'Accordo stipulato tra il Governo e
le  Regioni  in materia sanitaria l'8 agosto 2001 e' costituito dalla
definizione  dei  Livelli  Essenziali  di Assistenza, da assicurare e
garantire su tutto il territorio nazionale.
    Tale definizione e' costruita sui seguenti fondamentali principi:
      il  livello dell'assistenza erogata, per essere garantita, deve
poter essere misurabile tramite opportuni indicatori;
      le  prestazioni,  che  fanno parte dell'assistenza erogata, non
possono essere considerate essenziali se non sono appropriate;
      l'appropriatezza   delle   prestazioni  e'  collegata  al  loro
corretto  utilizzo  e  non  alla tipologia della singola prestazione,
fatte salve quelle poche considerate non strettamente necessarie;
      gli  indicatori  di appropriatezza vengono calcolati ai diversi
livelli di erogazione del servizio (territorio, Ospedale, ambiente di
lavoro)  e  verificano  la  correttezza  dell'utilizzo  delle risorse
impiegate in termini di bilanciamento qualita-costi.
    L'introduzione  dei  Livelli Essenziali di Assistenza costituisce
l'avvio  di  una nuova fase per la tutela sanitaria, in quanto per la
prima volta si da' seguito all'esigenza, emersa da anni, di garantire
ai cittadini un servizio sanitario omogeneo in termini di quantita' e
qualita'  delle  prestazioni  erogate  e  di  individuare il corretto
livello di erogazione dei servizi resi.
    La  definizione dei LEA, prima con l'Accordo del 22 novembre 2001
poi  con  l'adozione  degli  stessi con il decreto del Presidente del
Consiglio  dei Ministri del 29 novembre 2001, in attuazione dell'art.
6  della  legge  n.  405/2001  ha definito i confini a carico del SSN
utilizzando due concetti principali:
      a)  quello di servizi «essenziali», intesi come accettabili sul
piano sociale nonche' tecnicamente appropriati ed efficaci, in quanto
fondati  sulle  prove  di evidenza ed erogati nei modi economicamente
piu' efficienti;
      b)  quello  delle «liste negative» consistente nell'individuare
precisamente  cio' che non deve piu' essere erogato con finanziamenti
a carico del SSN.
    Il significato innovativo dell'introduzione dei LEA e' consistito
nell'aver   definito   i  diritti  sanitari  dei  cittadini  in  modo
complessivo  e  non  in termini residuali (anche per questo i LEA non
possono  esser  definiti  come livelli minimi) e nell'aver introdotto
uno  strumento  per  il  governo  dell'evoluzione  del  SSN  e non un
semplice modo per ridimensionare la spesa.
    La  messa a punto di tale strumento tuttavia ha portato alla luce
alcune  aree  di  complessita'  tra  le  quali  si  ritiene opportuno
segnalare le seguenti:
      i) appropriatezza  clinico-assistenziale  e  organizzativa  che
richiede  un  processo  continuo che va sostenuto sistematicamente da
parte  del livello centrale, regionale, aziendale e professionale del
SSN  per gli aspetti di relativa competenza, per migliorare l'impiego
delle  risorse  e  la  qualita'  dei  servizi, anche in rapporto alla
introduzione di nuove tecnologie;
      ii)  integrazione  socio-sanitaria  che richiede di individuare
ulteriori  fonti  di  finanziamento per le prestazioni che sono state
escluse totalmente o parzialmente dai LEA.
    La  definizione  dei livelli di assistenza e' un primo importante
passo  di  un  percorso  che  richiede  la  verifica, sul territorio,
dell'effettiva  erogazione  degli  stessi  e  dei  relativi  costi, a
garanzia  dell'equita'  della  tutela  della  salute sul territorio e
dell'efficienza del sistema.
    In attuazione dell'accordo in materia di spesa sanitaria, sancito
dalla  Conferenza  Stato-Regioni l'8 agosto 2001, e' stato istituito,
nell'ambito della Conferenza Stato-Regioni, il Tavolo di monitoraggio
e  verifica  sui LEA effettivamente erogati e sulla corrispondenza ai
volumi  di  spesa  stimati  e  previsti,  cui sono affidati i compiti
indicati  ai  punti  15  degli  accordi Governo-Regioni dell'8 agosto
2001,  5.2  dell'accordo  del  22 novembre  2001 sui LEA e lettera a)
dell'accordo  del  14 febbraio  2002  sulle modalita' di accesso alle
prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi applicativi sulle
liste di attesa.
    Nel  tavolo  di  monitoraggio  e  verifica vengono anche definiti
specifici criteri di monitoraggio all'interno del sistema di garanzie
introdotto  dall'art.  9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n.
56,   per   assicurare   trasparenza,   confrontabilita'  e  verifica
dell'assistenza erogata attraverso i LEA con un sistema di indicatori
essenziali,    pertinenti   e   caratterizzati   da   dinamicita'   e
aggiornamento continuo.
    L'accordo  del 22 novembre 2001 prevede, inoltre, la costituzione
di  un organismo nazionale ad hoc, cui affidare l'aggiornamento delle
prestazioni  erogate  sotto il profilo tecnico-scientifico, valutando
periodicamente  quelle  da  mantenere, escludere o includere ex novo,
senza  alterarne  il  profilo  economico  finanziario.  Con  la legge
15 giugno  2002,  n.  112,  tale  organismo  e'  stato individuato ed
istituito  quale Commissione (C-LEA), per le attivita' di valutazione
in   relazione   alle  risorse  definite,  dei  fattori  scientifici,
tecnologici  ed  economici relativi alla definizione ed aggiornamento
dei LEA e delle prestazioni in esso contenute.
    Con  il  collegato  alla  finanziaria 2003 e' stata istituita una
Commissione  unica  per  i  dispositivi  medici,  cui  e' affidato un
compito  di  aggiornamento del repertorio dei dispositivi medici e di
classificazione  dei  prodotti in classi e sottoclassi specifiche con
l'indicazione    del   prezzo   di   riferimento.   Attraverso   tale
classificazione,  anche  ad  integrazione  di  quanto  previsto dalla
normativa   comunitaria,   si   garantira'  un  omogeneo  sistema  di
caratterizzazione qualitativa di dispositivi medici utilizzabili e si
porranno  le  basi  per  agevolare iniziative di ottimizzazioni delle
procedure  di  acquisto  rispettose  delle  esigenze  di  qualita'  e
sicurezza dei prodotti.
    Con  i tre organismi sopra citati si realizza un organico sistema
di garanzia, articolato secondo il seguente schema:
      il  Tavolo di Monitoraggio e verifica dei Livelli essenziali di
assistenza  effettivamente  erogati  ha  il compito di verificarne la
corrispondenza  con  i volumi di spesa stimati e previsti, articolati
per  fattori  produttivi  e  responsabilita'  decisionali, al fine di
identificare   i   determinanti   di   tale   andamento,  a  garanzia
dell'efficacia e dell'efficienza del Servizio sanitario nazionale;
      la  Commissione  nazionale per la definizione e l'aggiornamento
dei  LEA  (C-LEA),  garantisce,  a  parita' di risorse impiegate, che
siano  effettuati gli indispensabili interventi di manutenzione degli
elenchi   delle   prestazioni   ricomprese   nei   LEA,  proponendone
l'introduzione,  la sostituzione o la cancellazione, con le procedure
previste dalla normativa vigente;
      la Commissione unica per i dispositivi medici (CUD), garantisce
che  l'utilizzo  dei  dispositivi  medici  nella  varie  tipologie di
prestazioni   sia   ispirato  a  criteri  di  qualita'  e  sicurezza,
assicurando anche la congruita' del prezzo.
    Nell'ambito  dell'accordo sui LEA, particolare importanza riveste
la questione della corretta gestione degli accessi e delle attese per
le   prestazioni   sanitarie,   sottolineata  piu'  volte  anche  dal
Presidente  della  Repubblica,  e  anch'essa  obiettivo  di  primaria
importanza  per  il  cittadino: il tempo di attesa rappresenta, da un
lato, la prima risposta che egli riceve dal sistema e, dall'altro, il
fondamentale  principio di tutela dei diritti in tema di accesso alle
cure e di eguaglianza nell'ambito del Servizio sanitario.
    Il   diritto   all'accesso   alle   prestazioni   diagnostiche  e
terapeutiche,  in  conseguenza  di richieste appropriate, deve essere
messo  in  relazione,  per  i tempi e per i modi, con una ragionevole
valutazione della prestazione richiesta e della sua urgenza.
    Per  contribuire  al  miglioramento  complessivo  dell'efficienza
delle  strutture e dell'accessibilita' alle prestazioni sanitarie, e'
stato  sottoscritto  il  recente  accordo  relativo alle attivita' di
chirurgia  di giorno (day surgery), che consente una diversificazione
dell'offerta sanitaria per i cittadini ed una maggiore appropriatezza
nell'utilizzo delle tipologie di assistenza.
Gli obiettivi strategici:
    disporre  di  un  consolidato sistema di monitoraggio dei Livelli
Essenziali  di  Assistenza,  tramite  indicatori  che operino in modo
esaustivo   a  tutti  e  tre  i  livelli  di  verifica  (ospedaliero,
territoriale  e  ambiente  di  lavoro), grazie anche all'utilizzo dei
dati elaborati dal Nuovo Sistema Informativo Sanitario;
    rendere  pubblici  i  valori  monitorati  dei  tempi  di  attesa,
garantendo il raggiungimento del livello previsto;
    costruire  indicatori  di appropriatezza a livello del territorio
che siano centrati sul paziente e non sulle prestazioni, come avviene
oggi;
    diffondere  i  modelli  gestionali  delle Regioni e delle Aziende
Sanitarie  in grado di erogare i Livelli Essenziali di Assistenza con
un  corretto bilanciamento tra i costi e la qualita' (bench-marking a
livello regionale ed aziendale);
    promuovere  i  migliori protocolli di appropriatezza che verranno
via via sperimentati e validati ai diversi livelli di assistenza;
    attivare  tutte  le  possibili  azioni  capaci  di  garantire  ai
cittadini tempi di attesa appropriati alla loro obiettiva esigenza di
salute,  anche  sulla  base  delle  indicazioni presenti nell'Accordo
Stato-Regioni 11 luglio 2002.
2.2. Promuovere  una rete integrata di servizi sanitari e sociali per
l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili
    2.2.1.  La  cronicita', la vecchiaia, la disabilita': una realta'
della societa' italiana che va affrontata con nuovi mezzi e strategie
    Il  mondo  della  cronicita'  e  quello  dell'anziano hanno delle
peculiarita' che in parte li rendono assimilabili:
      sono aree in progressiva crescita;
      richiedono  una  forte  integrazione  dei  servizi sanitari con
quelli sociali;
      necessitano  di  servizi residenziali e territoriali finora non
sufficientemente disegnati e sviluppati nel nostro Paese;
      hanno una copertura finanziaria insufficiente.
    Piu' che mai si rende necessario, innanzitutto, che si intervenga
in  sede  preventiva; prevenire in questo caso significa rallentare e
ritardare  l'instaurarsi  di  condizioni  invalidanti,  che  hanno in
comune  un progressivo percorso verso la non-autosufficienza e quindi
verso  la  necessita'  di  interventi  sociali e sanitari complessi e
costosi.  Per  quanto  riguarda i diversi approcci praticabili per la
prevenzione, essi sono di diversa natura: prevenzione primaria (stili
di  vita  salutari)  e secondaria (diagnosi precoce di alcuni tipi di
tumore),  nonche'  profilassi  di  particolari  malattie. Le Regioni,
pienamente  responsabili  dell'assistenza  sanitaria e della relativa
spesa,  sanno che investire in prevenzione significa risparmiare gia'
nel  medio  termine;  questa  consapevolezza induce a ritenere che le
misure  di  prevenzione in questa area avranno in futuro uno sviluppo
maggiore che in passato.
    Per  gli  anziani  importante e' la possibilita' di mantenere una
vita  attiva  sia  dal  punto  di  vista fisico che intellettuale, in
quanto  spesso  essi  tendono ad isolarsi e a trascurare gli stili di
vita  piu'  appropriati.  Le  Campagne istituzionali di comunicazione
possono essere di grande aiuto anche in tal senso.
    L'anziano vive meglio nel proprio domicilio e nel contesto di una
famiglia.  Spesso,  tuttavia, la famiglia ha difficolta' economiche e
logistiche  ad assistere in casa l'anziano che necessita di cure. E',
quindi, necessario supportare la famiglia in questo compito.
    A  fronte  di  un fabbisogno stimato in circa 15 miliardi di euro
per  anno,  oggi  l'Italia  spende per l'assistenza sociale circa 6,5
miliardi  di euro. Tutti i Paesi del mondo occidentale hanno avuto il
problema  di  finanziare adeguatamente un settore dell'assistenza che
solo  30  anni  or sono era di dimensioni insignificanti, ma che ora,
con  l'allungamento  dell'aspettativa  media  di  vita, e' in aumento
progressivo.  Oggi  nel Nord Italia quasi il 10% della popolazione ha
piu'  di  75  anni  (poco  meno  nel Sud del Paese) e sappiamo che la
disabilita' in questa fascia di popolazione raggiunge il 30%.
    Anche  gli  altri Paesi europei sono intervenuti a sostegno della
non-autosufficienza,  con  modalita'  differenti. Tutte le modalita',
tuttavia, come ben evidenziato da Costanzo Ranci (2001) nella ricerca
«L'assistenza   agli   anziani  in  Italia  e  in  Europa»,  sembrano
condividere,  pur  con  accentuazioni  ed enfasi diverse, il seguente
aspetto:  tentare  di combinare interventi di trasferimento monetario
alle  famiglie  con  l'erogazione  di  servizi  finali, allo scopo di
sostenere il lavoro familiare ed informale di cura (cash and care).
    Rispetto  ai  principali  Paesi  europei,  l'Italia ancora spicca
soprattutto  per l'assenza di un pensiero e di una proposta forti che
affrontino  il  problema  della  non-autosufficienza,  un problema di
dimensione  crescente,  che  tanto  disagio  provoca  a molte persone
anziane e disabili e alle loro famiglie.
    Occorre puntare pertanto a:
      rendere  piu'  efficace  ed  efficiente la gestione dei servizi
esistenti tramite l'introduzione di meccanismi competitivi;
      attribuire  maggiore  capacita' di scelta ai beneficiari finali
dei servizi;
      sostenere   maggiormente   le   famiglie   che   si  incaricano
dell'assistenza;
      regolarizzare   e   stimolare  la  pluralita'  dell'offerta  di
servizi;
      sostenere la rete di assistenza informale ed il volontariato;
      sperimentare  nuove  modalita'  di  organizzazione  dei servizi
anche ricorrendo a collaborazioni con il privato;
      attivare  sistemi  di garanzia di qualita' e adeguati controlli
per gli erogatori di servizi sociali e sanitari.
    2.2.2. Le sfide per il Servizio sanitario nazionale.
    Non  vi  e'  dubbio  che  il  Servizio  sanitario nazionale debba
prepararsi a soddisfare una domanda crescente di assistenza di natura
diversa da quella tradizionale e caratterizzata da nuove modalita' di
erogazione,  basate  sui  principi  della  continuita' delle cure per
periodi di lunga durata e dell'integrazione tra prestazioni sanitarie
e  sociali  erogate  in  ambiti  di cura molto diversificati tra loro
(assistenza continuativa integrata).
    Le  categorie  di  malati  interessate  a questo nuovo modello di
assistenza  sono  sempre piu' numerose: pazienti cronici, anziani non
autosufficienti  o  affetti  dalle patologie della vecchiaia in forma
grave,   disabili,   malati  afflitti  da  dipendenze  gravi,  malati
terminali.
    Gli  obiettivi di questa assistenza sono la stabilizzazione della
situazione  patologica in atto e la qualita' della vita dei pazienti,
raramente quelle della loro guarigione.
    Deve  pertanto svilupparsi, nel mondo sanitario, un nuovo tipo di
assistenza   basata   su  un  approccio  multidisciplinare,  volto  a
promuovere  i  meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e
sanitarie  rese  sia  dalle  professionalita'  oggi  presenti, sia da
quelle nuove da creare nei prossimi anni.
    Innanzitutto  e' indispensabile che la continuita' delle cure sia
garantita  tramite  la  presa  in  carico  del  paziente da parte dei
Servizi  e  delle  Istituzioni  allo  scopo  di  coordinare tutti gli
interventi  necessari  al superamento delle condizioni che ostacolano
il  completo inserimento nel tessuto sociale, quando possibile, o che
limitano la qualita' della vita.
    A  tale  scopo i Servizi e le Istituzioni devono divenire nodi di
una  rete  di  assistenza  nella  quale  viene  garantita al paziente
l'integrazione dei servizi sociali e sanitari, nonche' la continuita'
assistenziale  nel  passaggio  da  un nodo all'altro, avendo cura che
venga   ottimizzata  la  permanenza  nei  singoli  nodi  in  funzione
dell'effettivo  stato  di  salute.  Dovra'  essere,  di  conseguenza,
ridotta  la  permanenza  dei  pazienti  negli  Ospedali  per  acuti e
potenziata l'assistenza riabilitativa e territoriale.
    La gestione dei servizi in rete comporta che le Aziende Sanitarie
Locali  ed  i  Comuni  individuino le forme organizzative piu' adatte
affinche' le prestazioni sanitarie e sociali siano disponibili per il
paziente  in  modo  integrato.  Per  permettere  il  maggior recupero
raggiungibile  dell'autosufficienza  e  la  diminuzione della domanda
assistenziale,  gli  interventi  vanno  integrati, nei casi in cui e'
opportuno, con l'erogazione dell'assistenza protesica.
Gli obiettivi strategici:
    la  realizzazione  di  una  sorgente di finanziamento adeguata al
rischio di non autosufficienza della popolazione;
    la  realizzazione  di  reti  di  servizi di assistenza integrata,
economicamente compatibili, rispettose della dignita' della persona;
    il corretto dimensionamento dei nodi della rete (ospedalizzazione
a   domicilio,   assistenza   domiciliare  integrata,  centri  diurni
integrati,   residenze   sanitarie   assistenziali   e   istituti  di
riabilitazione) in accordo con il loro effettivo utilizzo;
    la  riduzione del numero dei ricoveri impropri negli Ospedali per
acuti   e   la   riduzione  della  durata  di  degenza  dei  ricoveri
appropriati, grazie alla presenza di una rete efficace ed efficiente;
    il   miglioramento   della  autonomia  funzionale  delle  persone
disabili,  anche  in  relazione  alla  vita  familiare ed al contesto
sociale e lavorativo;
    l'introduzione  di  misure  che  possono prevenire o ritardare la
disabilita'  e  la non autosufficienza, che includono le informazioni
sugli stili di vita piu' appropriati e sui rischi da evitare.
2.3. Garantire  e  monitorare la qualita' dell'assistenza sanitaria e
delle tecnologie biomediche
    Un  obiettivo  importante  da  perseguire nell'ambito del diritto
alla salute e' quello della qualita' dell'assistenza sanitaria. E' la
cultura  della qualita' che rende efficace il sistema, consentendo di
attuare un miglioramento continuo, guidato dai bisogni dell'utente.
    Sempre  piu'  frequentemente  emerge  in  sanita'  l'intolleranza
dell'opinione  pubblica  verso disservizi ed incidenti, che originano
dalla  mancanza  di  un  sistema  di garanzia di qualita' e che vanno
dagli  errori  medici  alle  lunghe  liste  d'attesa,  alle  evidenti
duplicazioni  di  compiti e servizi, alla mancanza di piani formativi
del  personale  strutturati e documentati, alla mancanza di procedure
codificate, agli evidenti sprechi.
    La  qualita'  in  sanita'  riguarda  un  insieme  di  aspetti del
servizio,  che  comprendono  sia  la  dimensione  tecnica, che quella
umana,  economica  e clinica delle cure e va perseguita attraverso la
realizzazione  di  una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia
clinica,  alla  competenza  professionale  e  tecnica, all'efficienza
gestionale,   all'equita'  degli  accessi,  alla  appropriatezza  dei
percorsi terapeutici.
    Per  l'aspetto  umano,  e'  opportuno che venga misurata anche la
qualita'   percepita  da  parte  dei  pazienti,  che  rappresenta  un
importante indicatore della soddisfazione dell'utente.
Gli obiettivi strategici:
    promuovere,  divulgare  e  monitorare esperienze di miglioramento
della qualita' all'interno dei servizi per la salute;
    coinvolgere  il  maggior  numero  di  operatori  in  processi  di
informazione e formazione sulla qualita';
    valorizzare   la  partecipazione  degli  utenti  al  processo  di
definizione, applicazione e misurazione della qualita';
    promuovere   la   conoscenza  dell'impatto  clinico,  tecnico  ed
economico  dell'uso  delle  tecnologie, anche con comparazione tra le
diverse Regioni italiane;
    mantenere e sviluppare banche dati sui dispositivi medici e sulle
procedure  diagnostico-terapeutiche ad essi associati, con i relativi
costi;
    attivare  procedure di bench-marking sulla base di dati attinenti
agli esiti delle prestazioni.
2.4. Potenziare i fattori di sviluppo (o «capitali») della sanita'
    Le  organizzazioni  complesse utilizzano tre forme di «capitale»:
umano,  sociale  e  fisico  in ordine di importanza. Questo concetto,
ripreso  recentemente  anche nel Piano Sanitario inglese, e' in linea
con  il  pensiero espresso fin dalla meta' del secolo scorso da Carlo
Cattaneo,  grande  filosofo  ed «economista pubblico». Nonostante gli
sforzi  compiuti,  nessuna  delle  tre risorse citate e' stata ancora
valorizzata nella nostra sanita' in misura sufficiente.
    Il  «capitale  umano»,  ossia il personale del Servizio sanitario
nazionale, e' quello che presenta aspetti di maggiore delicatezza. La
Pubblica  amministrazione,  che  gestisce la maggior parte dei nostri
ospedali,  non  rivolge  sufficiente  attenzione alla motivazione del
personale  e alla promozione della professionalita' e molti strumenti
utilizzati a questo scopo dal privato le sono sconosciuti.
    Solo  oggi  si  comincia  in  Italia  a  realizzare  un  organico
programma  di  aggiornamento  del  personale  sanitario.  Dal 2002 e'
diventata,  infatti, realta' l'acquisizione dei crediti per tutti gli
operatori  sanitari  che  partecipano  agli  eventi autorizzati dalla
Commissione  Nazionale  per  l'Educazione  Medica  Continua. Ben piu'
importante,  secondo l'accordo del 20 dicembre 2001 con le Regioni, e
grazie  all'adesione  di varie organizzazioni e associazioni, inclusi
gli  Ordini delle Professioni Sanitarie, la Federazione dei Direttori
Generali delle Aziende Sanitarie e le Societa' scientifiche italiane,
inizia  l'aggiornamento  aziendale,  che  prevede  un  impegno  delle
Aziende  Sanitarie  ad  attivare  postazioni  di  educazione  e corsi
aziendali per il personale, utilizzando anche la rete informatica.
    Un  personale  aggiornato  e'  garanzia,  per il malato, di buona
qualita' delle cure, ma l'aggiornamento sistematico costituisce anche
un  potente  strumento  di  promozione  dell'autostima  del personale
stesso,  che  sa  di  migliorare  in  tal  modo  la  propria immagine
professionale  e  la  propria  credibilita'  verso  la collettivita'.
Ovviamente l'aggiornamento sistematico e' solo uno degli strumenti di
valorizzazione  del personale. Operare in un sistema nel quale vi sia
certificazione  della qualita' e' un altro elemento di gratificazione
per gli operatori sanitari. Un ulteriore elemento e' costituito da un
rapporto  di  lavoro  che  premi  la  professionalita' ed il merito e
liberi  il  medico  da una serie di vincoli e limitazioni per rendere
piu' efficace la sua opera.
    Altrettanto necessaria appare la valorizzazione della professione
infermieristica  e delle altre professioni sanitarie, per le quali si
impone la nascita di una nuova «cultura della professione», cosi' che
il  ruolo  dell'infermiere sia ricondotto, nella percezione sia della
classe    medica    sia    dell'utenza,    all'autentico   fondamento
epistemologico del nursing. Il capitale sociale va inteso come quella
rete  di  relazioni  che  devono legare in un rapporto di partnership
tutti  i  protagonisti  del  mondo della salute impegnati nei settori
dell'assistenza,   del   volontariato   e   del   no   profit,  della
comunicazione,  dell'etica, dell'innovazione, della produzione, della
ricerca,  che  possono contribuire ad aumentare le risorse per l'area
del  bisogno  socio-sanitario, oggi largamente sottofinanziato. Tutta
questa  rete  sociale, grande patrimonio del vivere civile, e' ancora
largamente da valorizzare ed e' la cultura di questo capitale sociale
che  va prima di tutto sviluppata. L'altro punto da valorizzare e' il
capitale   «fisico»  del  S.S.N.:  gli  investimenti  per  l'edilizia
ospedaliera e per le attrezzature risalgono per la maggior parte alla
legge  11 marzo 1988, n. 67 e molti dei fondi da allora impegnati non
sono  ancora stati utilizzati per una serie di difficolta' incontrate
sia  dallo  Stato  sia  dalle  Regioni in fase di progettualita' e di
realizzazioni.  E'  necessario  provvedere,  come  per  i LEA, ad una
manutenzione   continua   del   patrimonio  fisico,  partendo  da  un
monitoraggio   dello   stesso   perche'   il   sistema  possa  essere
effettivamente competitivo in termini di qualita' dell'offerta.
Gli obiettivi strategici:
    dare piena attuazione alla Educazione Continua in Medicina;
    valorizzare   le  figure  del  medico  e  degli  altri  operatori
sanitari;
    garantire una costante manutenzione strutturale e tecnologica dei
presidi  sanitari  del  SSN, rilanciando il programma di investimenti
per  l'edilizia  sanitaria  e  per  le  attrezzature,  secondo quanto
stabilito dall'Accordo dell'8 agosto 2001;
    strutturare un piano di sviluppo della ricerca capace di attirare
anche gli investitori privati ed i ricercatori italiani e stranieri;
    alleggerire  le  strutture  pubbliche  ed  il  loro personale dai
vincoli  e  dalle  procedure  burocratiche  che limitano le capacita'
gestionali  e rallentano l'innovazione, consentendo loro una gestione
imprenditoriale finalizzata anche all'autofinanziamento;
    investire per il supporto dei valori sociali, intesi come cemento
della  societa'  civile  e  strumento per rapportare i cittadini alle
Istituzioni ed ai servizi sanitari pubblici e privati.
2.5. Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina
e sanita'
    L'Educazione   Continua   in  Medicina  (ECM),  vale  a  dire  la
formazione  permanente  nel  campo  delle professioni sanitarie, deve
rispondere   alla   esigenza   di  garantire  alla  collettivita'  il
mantenimento  della  competenza  professionale  degli operatori. Come
tale,  essa  si  configura  come  un  elemento di tutela dell'equita'
sociale e riassume in se' i concetti di responsabilita' individuale e
collettiva, insiti nell'esercizio di ogni attivita' volta alla tutela
e alla promozione della salute della popolazione.
    Gia' nel 1999 (Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229), e nel
2000  (Decreto  Ministeriale  5 luglio  2000) ne sono state delineate
l'infrastruttura  amministrativa, decisionale e politica, ed e' stato
valorizzato  il  ruolo  sociale  della  formazione permanente, in una
situazione nella quale le iniziative, pur numerose, e prevalentemente
di  tipo  congressuale,  erano focalizzate quasi esclusivamente sulla
professione  medica,  interessando  le  altre  professioni  dell'area
sanitaria solo in maniera frammentaria.
    La  volontarieta'  era,  del resto, la caratteristica portante di
queste  iniziative:  nonostante  il  valore  spesso  molto elevato di
alcune  di esse, non e' sempre stata data sufficiente importanza alla
dimensione  deontologica  della  formazione professionale, intesa non
solo  come un dovere di valorizzazione della propria professionalita'
e  di  autoarricchimento, ma anche come una responsabilita' forte nei
riguardi della collettivita'.
    L'accordo  in  Conferenza  Stato-Regioni  del 20 dicembre 2001 ha
sancito,  in  maniera  positiva,  la  convergenza  di  interesse  tra
Ministero della Salute e Regioni nella pianificazione di un programma
nazionale   che,  partendo  dal  lavoro  compiuto  dalla  Commissione
Nazionale  per la Formazione Continua, si estenda capillarmente cosi'
da    creare    una    forte   coscienza   della   autoformazione   e
dell'aggiornamento   professionale   estesa   a  tutte  le  categorie
professionali impegnate nella sanita'.
    La  Commissione  Nazionale  per la Formazione Continua, istituita
nel  2000 e rinnovata il 1° febbraio 2002, ha affrontato innanzitutto
il  problema  dell'impostazione  ex novo del sistema della formazione
permanente e dell'aggiornamento sia sotto il profilo organizzativo ed
amministrativo   sia  sotto  quello  della  cultura  di  riferimento,
attraverso  confronti  nazionali  e  regionali con diversi attori del
sistema  sanitario:  cio' ha portato alla attivazione di un programma
nazionale di formazione continua attivo dal gennaio 2002.
    Un  elemento caratterizzante del programma e' la sua estensione a
tutte le professioni sanitarie, con una strategia innovativa rispetto
agli  altri  Paesi.  Il  razionale  sotteso  a  questo  approccio  e'
evidente: nel momento in cui si afferma la centralita' del paziente e
muta   il   contesto   dell'assistenza,   con  la  nascita  di  nuovi
protagonisti  e  con  l'emergere  di  una  cultura  del  diritto alla
qualita'   delle   cure,  risulta  impraticabile  la  strada  di  una
formazione   elitaria,   limitata   ad   una   o  a  poche  categorie
professionali  e  diviene  obbligo  morale la garanzia della qualita'
professionale  estesa  trasversalmente  a  tutti  i  componenti della
equipe  sanitaria,  una utenza di oltre 800.000 addetti delle diverse
professioni sanitarie e tecniche.
    In  una  prospettiva  ancora  piu'  ampia, la formazione continua
potra'  diventare  uno  degli  strumenti  di  garanzia della qualita'
dell'esercizio professionale, divenendo un momento di sviluppo di una
nuova cultura della responsabilita' e del giusto riconoscimento della
eccellenza professionale.
    Partendo  dalle  premesse culturali e sociali sopra delineate, il
programma si pone l'obiettivo di disegnare le linee strategiche della
formazione  continua,  nella  quale  i  contenuti  ed  i  fini  della
formazione  siano  interconnessi con gli attori istituzionali. E cio'
e'  particolarmente significativo per quanto concerne la ripartizione
tra   obiettivi   formativi  di  rilevanza  nazionale,  di  rilevanza
regionale e di libera scelta.
    Gli  obiettivi nazionali devono discendere, attraverso una intesa
tra  Ministero della salute e Regioni, dal presente Piano e stimolare
negli  operatori  una  nuova  attenzione alle dimensioni della salute
- in aggiunta a quelle della malattia - alla concretezza dei problemi
sanitari emergenti ed ai nuovi problemi di natura socio-sanitaria.
    Gli  obiettivi formativi di interesse regionale devono rispondere
alle  specifiche  esigenze formative delle amministrazioni regionali,
chiamate   ad   una   azione   piu'  capillare  legata  a  situazioni
epidemiologiche,  socio-sanitarie  e  culturali  differenti. Il ruolo
delle Regioni, nel campo della formazione sanitaria continua, diviene
cosi'  un ulteriore strumento per il pieno esercizio delle competenze
attribuite  dalla  Costituzione  alle  Regioni  stesse:  elemento  di
crescita  degli  operatori  sanitari,  di loro sensibilizzazione alle
realta',  in  una  parola, di coerenza e di compliance della qualita'
professionale  con  le  specifiche  richieste  dei  cittadini  e  del
territorio.
    Infine,  gli  obiettivi formativi di libera scelta dell'operatore
sanitario  rappresentano  l'elemento  eticamente forse piu' rilevante
della  nuova  formazione  permanente:  essi,  infatti,  si richiamano
direttamente  alla capacita' dell'operatore di riconoscere le proprie
esigenze formative, ammettere i propri limiti e decidere di colmarli.
    Un   ulteriore   elemento   di   novita'   e'  rappresentato  dal
coinvolgimento  di  Ordini, Collegi e Associazioni professionali, non
solo  quali  attori  della  pianificazione della formazione, ma anche
quali  organismi di garanzia della sua aderenza agli standard europei
ed  internazionali.  Sotto  quest'ultimo  profilo,  attenzione dovra'
essere  posta  proprio  all'armonizzazione  tra  il sistema formativo
italiano  e  quello  europeo, in coerenza con i principi della libera
circolazione dei professionisti.
    Ancora,   le   Societa'   Scientifiche   dovranno  trovare  ampia
valorizzazione  nel  sistema  della  formazione continua, garanti non
solo  della solidita' delle basi scientifiche degli eventi formativi,
ma anche della qualita' pedagogica e della loro efficacia.
    Da  ormai  molti  anni  la  maggior  parte  delle Societa' Medico
Scientifiche  Italiane si e' riunita nella Federazione Italiana delle
Societa'  Medico  Scientifiche  (FISM),  che ha operato per dare agli
specialisti  italiani  un ruolo di interlocuzione con le Istituzioni,
inteso   primariamente   come   contributo   culturale  ed  operativo
all'identificazione  ed  allo  sviluppo  delle  attivita' sanitarie e
mediche  nel Paese. Oggi le Societa' Scientifiche hanno trovato pieno
riconoscimento  del loro ruolo per l'ECM, la cui organizzazione si e'
cosi' arricchita di risorse culturali ed umane.
    Nel  sistema  che  si  sta  creando, dovra' anche essere dedicata
attenzione  al  mondo  della  editoria,  sia cartacea che on-line, in
maniera  da  garantire  che  i prodotti immessi in circolazione siano
coerenti con le finalita' del sistema formativo.
    Da  ultimo,  ma  non  meno importante, e' il coinvolgimento degli
Istituti  di  Ricovero  e Cura a Carattere Scientifico, delle Aziende
Ospedaliere   e  delle  Universita'  nonche'  delle  altre  strutture
sanitarie  pubbliche  e  private: esse rappresentano la naturale sede
della  formazione  continua,  in  quanto  in  grado di offrire quella
«formazione  in  contesto  professionale»,  eminentemente  pratica ed
operativa,  senza  la  quale  la  formazione  continua rimane un mero
esercizio  cognitivo,  privo  di  qualsiasi  possibilita' di ricaduta
concreta sulla qualita' delle cure.
2.6. Promuovere l'eccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere
    Per  molti  anni  l'ospedale  ha  rappresentato  nella sanita' il
principale  punto di riferimento per medici e pazienti: realizzare un
Ospedale ha costituito per piccoli e grandi Comuni italiani un giusto
merito,  ed il poter accedere ad un Ospedale situato a breve distanza
dalla  propria  residenza  e' diventato un elemento di sicurezza e di
fiducia  per la popolazione, che ha portato l'Italia a realizzare ben
1.440 Ospedali, di dimensioni e potenzialita' variabili.
    Ancora fino agli anni '70 gli strumenti diagnostici e terapeutici
dei  medici  e  degli  Ospedali  erano  relativamente  limitati:  non
esistevano  le  apparecchiature  sofisticate di oggi e quindi non era
necessario  disporre  di  superspecialisti.  Gli  importanti sviluppi
intervenuti  successivamente,  basta  citare  l'impetuoso  affermarsi
delle tecnologie sanitarie basate sulle bio-immagini, che ha visto il
progressivo  diffondersi  delle  ecografie,  TAC, NMR, e PET a fianco
della  radiologia  tradizionale  hanno  comportato  l'obsolescenza di
costosissime  apparecchiature nel giro di pochi anni. Negli ultimi 20
anni  e'  cambiata  la  tecnologia,  ed  e'  cambiata  la demografia:
l'aspettativa di vita e' cresciuta fino a raggiungere i 76,0 anni per
gli  uomini  e  gli  82,4  anni  per le donne, cosicche' la patologia
dell'anziano,  prevalentemente  di tipo cronico, sta progressivamente
imponendosi  su quella dell'acuto. Si sviluppa conseguentemente anche
il  bisogno  di  servizi  socio-sanitari,  in  quanto molte patologie
croniche  richiedono  non  solo  interventi  sanitari, ma soprattutto
servizi   per   la   vita  di  tutti  i  giorni,  la  gestione  della
non-autosufficienza, l'organizzazione del domicilio e della famiglia,
sulla  quale  gravano  maggiormente  i  pazienti  cronici.  Nasce  la
necessita'   di   portare  al  domicilio  del  paziente  le  cure  di
riabilitazione  e quelle palliative con assiduita' e competenza, e di
realizzare  forme  di  ospedalizzazione  a  domicilio  con  personale
specializzato,  che  eviti al paziente di muoversi e di affrontare il
disagio di recarsi in Ospedale.
    Alla  luce  di  questo  nuovo  scenario  la nostra organizzazione
ospedaliera,  un  tempo  assai  soddisfacente,  necessita  oggi di un
ripensamento.
    Un  Ospedale  piccolo  sotto  casa  non e' piu' una sicurezza, in
quanto  spesso  non  puo' disporre delle attrezzature e del personale
che consentono di attuare cure moderne e tempestive.
    Solo  se  si  sapra'  cogliere, con questa ed altre modalita', il
cambiamento  ed  il nuovo che avanza in sanita', se si sapra' attuare
una  buona comunicazione con i cittadini per far loro capire come sia
necessario,   nel  loro  interesse,  assecondare  il  cambiamento  ed
adeguarvisi, se si sapra' gestire il servizio pubblico con mentalita'
imprenditoriale  sara'  offerta  al  Paese una sanita' piu' efficace,
piu'  moderna  ed  anche economicamente piu' vantaggiosa, modificando
una  realta'  che continua ad assorbire risorse per mantenere servizi
di limitata utilita'.
    E' importante sottolineare che l'Italia recentemente, ha ritenuto
strategico  il collegamento in rete degli Ospedali di eccellenza e di
questi  con  gli  Ospedali  Italiani nel mondo. Si tratta di oltre 40
strutture   distribuite   nei   vari  Continenti,  con  le  quali  il
collegamento  offre  potenziali  vantaggi  in  quanto  contribuisce a
legare  le comunita' italiane all'estero, ma che ha vantaggi evidenti
soprattutto  per  i  Paesi  africani  dove  esistono ben 20 strutture
italiane  per  le quali si puo' ipotizzare la costruzione di una rete
verticale anziche' orizzontale. Verticale nel senso che presso questi
Ospedali  si  puo'  realizzare un teleconsulto e un sistema educativo
via rete per l'aggiornamento del personale italiano che, a sua volta,
puo'  trasferire  queste  conoscenze  al personale locale, creando in
loco  le  capacita'  professionali  per  rendere  questi  Paesi  piu'
autonomi dal punto di vista sanitario.
Gli obiettivi strategici:
    sostenere  le  Regioni nel loro programma di ridisegno della rete
ospedaliera, con la finalita' da un lato di convertire la funzione di
alcuni  Ospedali  minori  e di attivare la ospedalita' a domicilio, e
dall'altro di realizzare Centri avanzati di Eccellenza;
    attivare,  da parte delle Regioni e dello Stato, una forte azione
di  comunicazione  con  la  popolazione,  tesa  a  chiarire  il senso
dell'operazione,  che  e'  quello  di  fornire  ai  cittadini servizi
ospedalieri  piu'  efficaci  e  piu'  moderni, riducendo i cosiddetti
viaggi  della  speranza  ed  i relativi disagi e costi, attivando nel
contempo  servizi  per  i  pazienti cronici ed alleviando il peso che
questi comportano per le rispettive famiglie;
    concordare  con  le  Regioni  una  metodologia  di  misura  della
qualita' degli erogatori dei servizi sanitari.
2.7. Promuovere  il territorio quale primaria sede di assistenza e di
governo dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari
    Piu'   in   generale,  si  rende  evidente  la  necessita'  ormai
inderogabile  di organizzare meglio il territorio spostandovi risorse
e  servizi  che  oggi  ancora  sono  assorbiti dagli ospedali, in una
logica  di sanita' ospedalocentrica che oggi non e' piu' sostenibile.
Ancora  una volta quindi l'attenzione si sposta sui MMG e pediatri di
libera  scelta,  ai  quali si deve pero' chiedere di giocare un ruolo
maggiore che in passato.
    Il   nuovo   piano  Sanitario  Nazionale,  e'  lo  strumento  per
individuare  un  nuovo assetto dell'organizzazione della medicina nel
territorio.   I   problemi   economici,   le   liste  di  attesa,  il
sotto-utilizzo   e  l'utilizzo  improprio  di  risorse  nel  sistema,
impongono una reinterpretazione del rapporto territorio-ospedale.
    Il gradimento dei cittadini verso l'assistenza di base, consiglia
di  recuperare  a  pieno  questa risorsa riportandola al centro della
risposta  sanitaria  e  di  governo  dei  percorsi  sanitari. Cio' in
raccordo con le altre presenze nel territorio.
    Questo  dovra'  uniformarsi con un governo unitario della Sanita'
nel   territorio,   espresso  nella  partecipazione  alle  scelte  di
programmazione,  che  dovra' essere sintonizzato con gli obiettivi di
salute della programmazione e quindi premiare la professionalita', la
qualita'   e   la   quantita'   di  lavoro,  nonche'  un  conseguente
riconoscimento nel sistema sanitario.
Obiettivo di questo riordino sono:
    la  garanzia  di una appropriata erogazione dei servizi a partire
dei LEA;
    il   mantenimento   nel   territorio   di   tutte   le  attivita'
ambulatoriali;
    un'efficace continuita' assistenziale;
    la fornitura di attivita' specialistiche;
    l'abbattimento delle liste d'attesa;
    la riduzione di ricoveri ospedalieri impropri;
    la attivazione dei percorsi assistenziali.
    L'obiettivo  prioritario  e'  la  realizzazione di un processo di
riordino  che  garantisca  un  elevato  livello di integrazione tra i
diversi  servizi  sanitari  e sociali, realizzato con il supporto del
medico dell'assistenza sanitaria di base. Un processo teso a fornire,
l'unitarieta' tra prestazioni sanitarie e sociali, la continuita' tra
azioni  di  cura  e  riabilitazione,  la  realizzazione  di  percorsi
assistenziali   integrati,   l'intersettorialita'  degli  interventi,
unitamente  al  conseguente  riequilibrio  di  risorse  finanziarie e
organizzative  in  rapporto  all'attivita' svolta tra l'ospedale e il
territorio a favore di quest'ultimo.
    E'  noto  quanto sia importante il coordinamento degli interventi
ed  a  tale  scopo  individuare  nel territorio soluzioni innovative,
organizzative  e  gestionali per orientare diversamente la domanda di
prestazioni.
    Il  territorio  e'  sempre stato considerato erogatore di servizi
extra  ospedalieri,  oggi  e'  necessario indirizzare chiaramente una
nuova   e  razionale  offerta  di  prestazioni  sul  territorio,  che
configuri l'intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale
sempre piu' riservato alle patologie acute.
    E'  una  linea  che  inverte  il  tradizionale sistema di offerta
sanitaria   fondata  prioritariamente  sull'ospedale  che  attende  i
cittadini  ai  servizi,  a  favore  di  una  linea  che identifica il
territorio  quale soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario
e  si  fa  carico  in  modo  unitario  delle  necessita'  sanitarie e
socio-assistenziali dei cittadini.
2.7.-bis Potenziare i Servizi di Urgenza ed Emergenza
    Per  quanto  attiene  al  sistema  di emergenza-urgenza attivo in
Italia,  sono  state  emanate  nell'aprile  1996  le  Linee Guida che
forniscono  le  indicazioni  sui requisiti organizzativi e funzionali
della  rete  dell'emergenza e sulle Unita' operative che compongono i
Dipartimenti  di  Urgenza ed Emergenza (DEA) di I e II livello. Sulla
base  di tali indicazioni il sistema dell'emergenza sanitaria risulta
costituito da:
      un  sistema  di  allarme  sanitario,  assicurato dalla centrale
operativa,  alla  quale  affluiscono tutte le richieste di intervento
sanitario  in  emergenza tramite il numero unico telefonico nazionale
(118);
      un  sistema territoriale di soccorso costituito da idonei mezzi
di soccorso distribuiti sul territorio;
      una  rete  di  servizi  e  presidi  ospedalieri, funzionalmente
differenziati e gerarchicamente organizzati.
    Relativamente  a  particolari  specialita'  le  Linee Guida sopra
citate   prevedono   l'elaborazione   di   successivi   documenti  di
approfondimento  sulla  gestione di tematiche specifiche. Tra queste,
le  Linee  Guida sulla chirurgia e microchirurgia della mano e quelle
sul  triage  intraospedaliero  sono  state approvate dalla Conferenza
Stato-Regioni  e  pubblicate  nella Gazzetta Ufficiale del 7 dicembre
2001  mentre  quelle  sull'Organizzazione  di un sistema integrato di
assistenza   ai   pazienti   traumatizzati   con   mielolesioni   e/o
cerebrolesioni  sono  state  pubblicate  nella Gazzetta Ufficiale del
24 giugno 2002.
    Il  miglioramento  dei  servizi  di  urgenza ed emergenza riveste
infine  un  particolare  rilievo  per  le Isole minori e le localita'
montane  disagiate,  per  le  quali  sono  stati  previsti  specifici
interventi  sia dall'Accordo sui Livelli Essenziali di Assistenza sia
dalla legge Finanziaria del 28 dicembre 2001, n. 448. Infatti, mentre
l'Accordo  garantisce  l'erogazione  delle  prestazioni  previste dai
livelli, con particolare riguardo a quelle di emergenza-urgenza, alle
popolazioni  delle  Isole minori e delle comunita' montane disagiate,
la  legge  Finanziaria  facilita  il  reclutamento  del  personale da
impiegare a tale scopo.
Gli obiettivi strategici:
    riorganizzazione   strutturale   dei   Pronto   Soccorso   e  dei
Dipartimenti d'emergenza e accettazione;
    integrazione del territorio con l'Ospedale;
    integrazione   della  rete  delle  alte  specialita'  nell'ambito
dell'emergenza    per    la    gestione    del   malato   critico   e
politraumatizzato.
2.8. Promuovere  la  ricerca  biomedica e biotecnologica e quella sui
servizi sanitari
    La realizzazione degli obiettivi di salute dipende in larga parte
dai  risultati  della  ricerca,  in  quanto  il progresso scientifico
contribuisce in maniera determinante alla scoperta di nuove terapie e
procedure diagnostiche ed alla individuazione di nuovi procedimenti e
di  nuove  modalita'  organizzative nell'assistenza e nell'erogazione
dei servizi sanitari.
    Il  sostegno  della  ricerca  comporta  dei costi, ma determina a
lungo  termine  il vantaggio, anche economico, di ridurre l'incidenza
delle malattie, e di migliorare lo stato di salute della popolazione.
    Il  convincimento che le sfide piu' importanti si possano vincere
soltanto  con  l'aiuto della ricerca e dei suoi risultati ci spinge a
considerare   il  finanziamento  della  ricerca  un  vero  e  proprio
investimento e la sua organizzazione un obiettivo essenziale.
    Alla  luce  di  tutto  questo  aver  mantenuto  la spesa pubblica
italiana  per  la  ricerca  tra  le piu' basse in Europa, rispetto al
prodotto interno lordo nazionale, ha rappresentato un grave danno per
il  nostro  Paese.  Da piu' parti si e' elevato a questo proposito il
monito che, uscendo dalle difficolta' economiche momentanee, l'Italia
debba  approntare  un  piano strategico di rilancio della ricerca che
inizi  con  l'attribuire a questo settore maggiori risorse pubbliche.
Tuttavia va anche ricordato che il rilancio della ricerca non dipende
solo dalla disponibilita' di fondi pubblici.
    Per quanto riguarda la ricerca nell'ambito dell'Unione Europea e'
fondamentale  che  l'Italia  svolga  a  pieno  il ruolo che le spetta
nell'ambito   del   Sesto  Programma  Quadro  (2002-2006)  di  Azione
Comunitaria  di  Ricerca, Sviluppo Tecnologico e Dimostrazione per la
Realizzazione   dello   Spazio   Europeo  della  Ricerca,  dotato  di
importanti  risorse  finanziarie.  Cio' non solo perche' il Programma
Quadro  contribuira'  a  modificare  nell'arco di cinque anni in modo
radicale l'assetto della ricerca in Europa, ma anche perche' l'Italia
ha  il  dovere  di  sviluppare  la ricerca a sostegno delle politiche
comunitarie   e  di  quelle  destinate  a  rispondere  alle  esigenze
emergenti.
Gli obiettivi strategici:
    la  semplificazione delle procedure amministrative e burocratiche
per la autorizzazione ed il finanziamento della ricerca;
    la  promozione  delle  collaborazioni e delle reti di scambio tra
ricercatori,  istituti  di  ricerca,  istituti  di cura, associazioni
scientifiche ed associazioni di malati;
    la  elaborazione dello studio di modelli che creino le condizioni
favorevoli per l'accesso alla ricerca e per favorire la mobilita' dei
ricercatori tra le varie Istituzioni;
    la  promozione  delle  collaborazioni tra Istituzioni pubbliche e
private nel campo della ricerca;
    l'attivazione  di  strumenti di flessibilita' e convenienza per i
ricercatori,  capaci  di  attirare  ricercatori  operanti all'estero,
inclusi  i  rapporti con i capitali e gli istituti privati italiani e
stranieri,  in  rapporto  di  partenariato  o di collaborazione senza
limiti burocratici eccessivi;
    l'attivazione  di  una  politica  che  renda  vantaggioso  per le
imprese  investire  nella ricerca in Italia, utilizzando modelli gia'
sperimentati negli altri Paesi;
    il  perseguimento  degli  obiettivi prioritari previsti dal sesto
Programma  Quadro  Comunitario  in tema di ITC, Biotecnologie e nuovi
materiali, nano e microtecnologie;
    il  perseguimento  degli  obiettivi  previsti dai quattro assi di
intervento previsti dal PNR.
2.9. Promuovere  gli  stili  di  vita  salutari,  la prevenzione e la
comunicazione pubblica sulla salute
    Le  conoscenze scientifiche attuali dimostrano che l'incidenza di
molte patologie e' legata agli stili di vita.
    a) Oltre  ad  una  crescente  quota di popolazione in sovrappeso,
numerose  patologie  sono correlate, ad esempio, ad una alimentazione
non  corretta.  Tra queste, alcuni tipi di tumori, il diabete mellito
di   tipo  2,  le  malattie  cardiovascolari  ischemiche,  l'artrosi,
l'osteoporosi, la litiasi biliare, lo sviluppo di carie dentarie e le
patologie  da carenza di ferro e carenza di iodio. Una caratteristica
della  prevenzione  delle  malattie  connesse all'alimentazione e' la
necessita' di coinvolgere gran parte della popolazione e non soltanto
i  gruppi  ad  alto  rischio. La strategia di prevenzione deve essere
rivolta  pertanto  all'intera  popolazione,  presso  la quale occorre
diffondere  raccomandazioni  per una sana alimentazione in termini di
nutrienti,  di  scelta  di  profili  alimentari  salutari,  ma  anche
coerenti con le consuetudini, che tengano conto dei fattori culturali
e  socio-economici. L'accento va posto sulla lettura ed utilizzazione
della etichettatura nutrizionale, adottata per un numero crescente di
alimenti  preconfezionati,  che  puo'  facilitare  scelte  idonee  ed
indurre  il settore industriale a migliorare la qualita' nutrizionale
degli alimenti prodotti.
    I  disturbi  del  comportamento  alimentare  (anoressia  nervosa,
bulimia,  altri  disturbi  del  comportamento alimentare) mostrano, a
partire  dagli  anni  '70, un significativo incremento di incidenza e
prevalenza.  I  valori attuali di prevalenza in Italia nelle donne di
eta'  compresa  tra  i  12  e  i  25 anni (soggetti a rischio) sono i
seguenti (dati riguardanti solo le sindromi complete e non i disturbi
sub clinici): anoressia nervosa 0,3-0,5%; bulimia nervosa 1-3%; altri
disturbi del comportamento alimentare 6%.
    Un  problema che riveste un interesse prioritario e' quello della
dieta  e  del  sovrappeso,  sul  quale  ha richiamato l'attenzione di
recente  il  Consiglio dei Ministri Europeo e per il quale si rimanda
all'apposito capitolo.
    Anche  su  questi  temi  vanno  attuate,  a  fini di prevenzione,
campagne  di  sensibilizzazione  anche  nella  scuola, nei consultori
adolescenziali e presso i medici di medicina generale.
    b) Nell'ambito  dell'adozione  di stili di vita sani, l'attivita'
fisica   riveste   un   ruolo   fondamentale.   Il  ruolo  protettivo
dell'esercizio  fisico  regolare  e' stato dimostrato soprattutto nei
confronti  delle  patologie  cardiovascolari  e  cerebrovascolari, di
quelle  osteoarticolari  (in  particolare l'osteoporosi), metaboliche
(diabete),   della  performance  fisica  e  psichica  degli  anziani.
L'esercizio  fisico  regolare  aiuta  a controllare il peso corporeo,
riduce l'ipertensione arteriosa e la frequenza cardiaca ed aumenta il
benessere psicofisico.
    c) Il  fenomeno  del  tabagismo  e'  molto  complesso  sia  per i
risvolti  economici,  psicologici  e sociali sia, soprattutto, per la
pesante  compromissione  della  salute  e  della qualita' di vita dei
cittadini,  siano  essi soggetti attivi (fumatori) o soggetti passivi
(non fumatori).
    Oggi  la comunita' scientifica e' unanime nel considerare il fumo
di   tabacco   la   principale   causa  di  morbosita'  e  mortalita'
prevenibile.  Infatti  e' scientificamente dimostrato l'aumento della
mortalita'  nei fumatori rispetto ai non fumatori per molte neoplasie
quali  ad  esempio  il  tumore del polmone, delle vie aeree superiori
(labbra, bocca, faringe e laringe), della vescica e del pancreas.
    Il  fumo  e'  causa  anche  di  un  aumento  della mortalita' per
affezioni  cardiovascolari,  aneurisma dell'aorta e broncopneumopatie
croniche ostruttive.
    Si  stima  che,  ad  oggi,  i  fumatori  nel  mondo siano circa 1
miliardo  e 100 mila, 1/3 della popolazione globale sopra i 15 anni e
1/3  di  questi siano donne. In Europa sono stati stimati 230 milioni
di fumatori, cioe' circa il 30% dell'intera popolazione europea.
    In  Italia,  dalle indagini multiscopo dell'Istat risulta che nel
2000  la  percentuale  di  fumatori era pari al 24,1%: il 31,5% della
popolazione  maschile,  il 17,2% della popolazione femminile e ben il
21,3%  dei giovani tra i 14 e i 24 anni. I fumatori piu' accaniti, in
termini  di  numero  medio  di  sigarette  fumate al giorno, sono gli
uomini con 16 sigarette al giorno contro le 12 delle donne.
    Nel  nostro Paese nel 1998 si sono verificati 570.000 decessi: il
15%  di  questi,  pari a 84.000 sono stati attribuiti al fumo, 72.000
nella popolazione maschile e 12.000 in quella femminile.
    Attualmente  il tumore al polmone e' la decima causa di morte nel
mondo.  Alcuni  studi  predicono  che,  qualora  non si adottino piu'
concrete  politiche antifumo, il tumore al polmone sara' nel 2020 tra
le prime 5 cause di morte al mondo.
    L'analisi  della  distribuzione  percentuale  dei  fumatori negli
ultimi 10 anni (1991-2000), che non mostra diminuzioni significative,
ci  induce  a  pensare  che  le  politiche intraprese finora dai vari
Governi  e  supportate  anche da Organizzazioni sopranazionali, quali
l'OMS, non hanno ottenuto i risultati attesi.
    La  normativa  nazionale  sul divieto di fumo nei locali pubblici
utilizzata  finora,  risulta  essere limitata ed inefficace nella sua
applicazione.   Il   divieto   di   fumo,  cosi'  come  regolamentato
sostanzialmente  dalla  legge  n.  584  dell'11 novembre 1975 e dalla
direttiva 14 dicembre 1995, non e' sufficiente. Questa normativa, nel
tentativo  di  puntualizzare  i  luoghi  ove  e'  vietato fumare e di
affidare   il   rispetto   delle   norme  a  responsabili  sprovvisti
dall'autorita'   necessaria,   ha,  di  fatto,  creato  incertezze  e
difficolta' che hanno vanificato lo sforzo del legislatore.
    Un  ulteriore  sviluppo normativo approvato in via definitiva dal
Parlamento  il 21 dicembre 2002 prevede l'applicazione del divieto di
fumo  a  tutti gli spazi confinati, ad eccezione di quelli adibiti ad
uso  privato  e  a  quelli  eventualmente  riservati  ai fumatori che
dovranno essere dotati di appositi dispositivi di ricambio d'aria per
tutelare la salute dei lavoratori addetti.
    Gli interventi legislativi, comunque, devono essere coniugati con
maggiori  e  piu' incisive campagne di educazione ed informazione sui
danni  procurati dal fumo attivo e/o passivo, la cui efficacia potra'
essere  maggiore  se  verranno rivolte soprattutto ai giovani in eta'
scolare e alle donne in eta' fertile.
    Una  campagna  indirizzata  ai  ragazzi  di 14 e 15 anni e' stata
iniziata  nelle  scuole  dal  Ministero  della  Salute  e  da  quello
dell'Istruzione,  Universita'  e Ricerca scientifica con l'iniziativa
denominata   «Missione   Salute»   che   si   propone  di  supportare
l'educazione alla Salute nelle nostre scuole.
    In particolare per i giovani va tenuto conto che si e' registrato
un abbassamento dell'eta' in cui questi iniziano a fumare (15 anni) e
che  il  90%  dei  fumatori inizia a consumare sigarette prima dei 20
anni.  Inoltre,  se  si considera che l'iniziazione alle sigarette e'
fortemente  influenzata,  sia  nelle  ragazze  sia  nei  ragazzi,  da
pressioni  sociali, da bisogni psicologici, da condizionamenti legati
a  compagni  ed  amici  e  da  fattori familiari quali la presenza di
genitori  che  fumano, risulta evidente che un appropriato intervento
deve  essere  perseguito  con un adeguato comportamento di coloro che
rivestono  ruoli  percepiti  dai  ragazzi come carismatici, inclusi i
genitori,  gli  insegnanti,  gli  operatori  sanitari e i mass media.
Sara'  da  modificare  in particolare il modello proposto nei decenni
precedenti  che presentava il fumatore come un personaggio emancipato
e carismatico; al contrario la nuova politica adottata negli USA, che
attribuisce  al  fumatore un basso livello socio-culturale, e' quella
che  piu'  si  avvicina alle realta' e che meglio puo' contrastare la
cultura del secolo scorso.
    Essendo  scientificamente  provata  la  correlazione  tra  fumo e
patologie  del  feto,  risulta di particolare rilievo l'intervento di
sensibilizzazione  destinato  alle donne in eta' fertile. Infatti, ad
esempio, il deficit congenito di un arto, nel quale una parte o tutto
l'arto del feto puo' non svilupparsi, e' doppio nelle donne fumatrici
rispetto  alle non fumatrici. L'aborto spontaneo, si produce in quasi
4.000 donne su 100.000 che fumano e il rischio di gravidanza ectopica
e'  doppio  rispetto alle non fumatrici. I bambini di madri fumatrici
pesano  alla  nascita  in  media  150-200  grammi  in  meno. Le donne
fumatrici  sono piu' soggette a fenomeni quali la placenta previa, il
distacco  di  placenta, le emorragie gestazionali, la rottura precoce
della membrana amniotica, le infezioni del liquido amniotico. Inoltre
alcuni studi dimostrano che l'esposizione dei neonati al fumo passivo
aumenta  il  rischio  di  SIDS  (Sudden  Infant Death Sindrome) ed in
particolare  e'  direttamente  proporzionale  al consumo di sigarette
fumate  dalla  madre  e al numero di sigarette fumate in presenza dei
neonati.
    d) La  riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall'alcool
e',   attualmente,  uno  dei  piu'  importanti  obiettivi  di  salute
pubblica,  che  la  gran parte degli Stati persegue per migliorare la
qualita'   della   vita   dei  propri  cittadini.  Numerose  evidenze
dimostrano  che  gli  individui  (ed  i  giovani  in particolare) che
abusano   dell'alcool   risultano   piu'   frequentemente  inclini  a
comportamenti ad alto rischio per se' e per gli altri (quali guida di
autoveicoli  e lavoro in condizioni psico-fisiche inadeguate) nonche'
al fumo e/o all'abuso di droghe rispetto ai coetanei astemi. L'alcool
agisce  come  «ponte»  per gli individui piu' giovani, rappresentando
una  delle  possibili  modalita' di approccio a sostanze illegali, le
cui conseguenze spesso si estendono ben oltre la salute della persona
che  ne fa direttamente uso. Benche' il consumo di bevande alcooliche
in  Italia  sia  andato  diminuendo  dal 1981, notevoli sforzi devono
essere  posti  in  essere  per  raggiungere  gli  obiettivi  adottati
dall'OMS  e,  in  particolare,  dall'Unione  Europea  con  la recente
approvazione di una specifica strategia per la riduzione dei pericoli
connessi all'alcool.
    Una  corretta  informazione  sui  problemi  della  salute,  sulle
malattie, e sui comportamenti e le soluzioni piu' adatte a promuovere
lo  stato  di  salute  sta  alla  base  di  una  moderna societa' del
benessere.  Molti  sono  infatti  gli  strumenti  che la scienza e la
tecnologia  moderna  mettono  a  disposizione della collettivita' per
tutelare  le  condizioni  di  vita  e  di  salute.  Molti sono anche,
peraltro,  i  fattori  di  minaccia  per  la  salute, vecchi e nuovi,
dall'inquinamento  agli  errori  alimentari,  agli  abusi di sostanze
potenzialmente  dannose,  alla  mancata  prevenzione.  Anche sostanze
innocue  come  il  sale  da cucina, se assunto in quantita' eccessive
possono   essere   causa   di   malattie   a   carico   dell'apparato
cardio-vascolare.
    Va  inoltre  sottolineata  l'importanza di sottoporsi a periodici
controlli  e  a test di screening consigliati per la diagnosi precoce
dei tumori nelle eta' e con i tempi appropriati.
    Alcune  importanti informazioni di carattere sanitario non sono o
sono  scarsamente  accessibili ai pazienti. Questo e', ad esempio, il
caso delle informazioni:
      sulle possibili terapie alternative per particolari malattie;
      sullo sviluppo di alcuni approcci terapeutici;
      sull'esito di alcune sperimentazioni cliniche;
      sulle  caratteristiche  delle  diverse strutture sanitarie e le
diverse possibilita' di cura;
      sulle modalita' di accesso alle cure.
    Le  informazioni  necessarie  ai  pazienti  per  orientarsi sulle
decisioni  in  materia  di  salute  dovrebbero essere fornite in modo
comprensibile  e  aggiornato.  Benche'  il  ruolo  del  medico  e del
farmacista   rimanga   fondamentale  nell'informare  i  pazienti,  e'
necessario  tenere  conto  del  fatto  che lo sviluppo della societa'
dell'informazione   offre   numerosi  altri  strumenti,  ivi  incluso
Internet,  il  cui  impatto  potrebbe  essere  altamente  benefico se
opportunamente  utilizzati.  In  effetti, esistono gia' numerosi siti
web   che  forniscono  una  varieta'  di  informazioni  di  carattere
sanitario,  ma  la  qualita'  dell'informazione fornita non e' sempre
soddisfacente ed, in alcuni casi, e' addirittura fuorviante.
    Costituisce  un  obbligo  prioritario  per  il Servizio Sanitario
Nazionale  quello  di  fornire  ai  cittadini  corretti  strumenti di
informazione,   che  consentano  di  evitare  i  rischi,  di  attuare
comportamenti   salutari,   e   di   conoscere  e  saper  individuare
adeguatamente  ed  in  tempo  utile i possibili segnali di squilibrio
psicofisico e di malattia.
    Oltreche'  all'importanza della informazione sulla salute rivolta
ai   cittadini,   il   Servizio  Sanitario  Nazionale  deve  prestare
attenzione  anche  alle  opportunita'  dello sviluppo di una corretta
comunicazione  tra  cittadini  ed  Istituzioni.  Fino  ad  un recente
passato  il  rapporto  terapeutico era inteso quasi esclusivamente «a
senso  unico»,  nel  quale  le  informazioni  passavano dal medico, o
dall'operatore  sanitario,  al  paziente, o ai suoi familiari. In uno
stato  moderno,  nel  quale i cittadini possiedono livelli di cultura
piu'  elevati,  e  soprattutto ambiscono a partecipare attivamente ai
processi  sociali  ed  economici  che  li  riguardano,  la  relazione
bi-direzionale tra operatori e utenti e' d'obbligo.
    Le Istituzioni sanitarie devono rispondere a numerose istanze sul
complesso  e  articolato tema della salute, moltiplicando in tal modo
la  quantita'  dei  temi  e  dei  messaggi,  che  rischiano  cosi' di
disperdersi  in piu' percorsi di comunicazione, non potendo avere una
sufficiente massa critica di risorse.
    Si  nota  inoltre su alcune tematiche di pubblico valore, oggetto
in  passato  di attivita' comunicazionale, un mancato coordinamento a
livello   di  obiettivi  strategici  desiderati,  o  addirittura  una
sovrapposizione  degli  sforzi da parte di diversi enti, che anziche'
creare   valore   incrementale   alla   comunicazione   rischiano  di
indirizzare ai cittadini messaggi incoerenti o poco chiari.
    L'insieme  di  queste  considerazioni  evidenzia la necessita' di
modificare  l'approccio  alla  comunicazione  istituzionale  in campo
sanitario   se   si  vuole  raggiungere  risultati  significativi  su
questioni di altissimo impatto.
Gli obiettivi strategici
    Occorre   orientare   l'attivita'  e  gli  impegni  del  Servizio
Sanitario  Nazionale  affinche'  esso  si muova nella direzione dello
sviluppo  di un sistema di monitoraggio e comunicazione per tutti gli
utenti,  effettivi  e  potenziali,  sugli  stili  di  vita  sani e la
prevenzione sanitaria.
    Cio' implica la necessita' di:
      acquisire gli elementi necessari per comprendere le esigenze di
informazione dei cittadini in tema di salute e di sanita';
      avviare  un  processo  di  valutazione ed interpretazione della
domanda di salute;
      individuare  i nodi critici della comunicazione tra operatori e
utenti;
      mettere  a  fuoco  le  lacune  in  tema di capacita' diffuse di
prevenzione;
      progettare una banca-dati di informazioni aggiornate sulla rete
dei servizi sanitari e socio-sanitari e sulle prestazioni offerte, ed
un   relativo   sistema   di   trasmissione   e  distribuzione  delle
informazioni;
      contribuire  al  consolidamento  di  una corretta cultura della
salute nel Paese;
      coinvolgere  soggetti  plurimi,  pubblici  e privati, in comuni
imprese ed iniziative di comunicazione ed informazione sulla salute e
la sanita';
      portare   a   regime  un  piano  pluriennale  di  comunicazione
istituzionale sulla salute.
2.10. Promuovere    un    corretto   impiego   dei   farmaci   e   la
farmacovigilanza
    L'uso   razionale   dei   medicinali   rappresenta  un  obiettivo
prioritario  e strategico del Piano Sanitario Nazionale, per il ruolo
che il farmaco riveste nella tutela della salute.
    A  seguito dell'emanazione della legge 16 novembre 2001 n. 405, i
farmaci  rappresentano  uno dei settori piu' avanzati di applicazione
del  processo di devoluzione di competenze alle Regioni, in un quadro
peraltro  di  garanzia  per  tutti  i cittadini di accesso ai farmaci
essenziali.
    L'attuazione   del   Programma   Nazionale  di  Farmacovigilanza,
costituisce  lo  strumento attraverso il quale valutare costantemente
il profilo di beneficio-rischio dei farmaci, e garantire la sicurezza
dei  pazienti  nell'assunzione  dei  medicinali.  Piu'  in  generale,
bisogna puntare sul buon uso del farmaco.
    In  tale  contesto,  si  inserisce  l'invio  a  tutte le famiglie
italiane  dell'opuscolo  «Pensiamo  alla salute. 20 regole per un uso
corretto  dei  farmaci»,  a  cura  del  Ministero  della Salute. Tale
iniziativa   intende  costituire  un  supporto  di  conoscenza  e  di
informazione per tutti i cittadini sul corretto ruolo dei farmaci nel
contesto della salute, mettendo in relazione l'uso dei medicinali con
l'attenzione a stili di vita adeguati.
    L'Italia   ritiene  necessario  l'aggiornamento  della  normativa
europea  in  materia  di  medicinali  e  a tal fine si adoperera' per
mettere  a  punto  nuovi  sviluppi  basati sulla collaborazione degli
Stati membri e della Commissione Europea secondo quanto delineato dal
gruppo di lavoro ad alto livello su «Innovazione e disponibilita' dei
medicinali»  (cosiddetto  gruppo  G-10 medicinali) che ha adottato 14
raccomandazioni  in  materia  di  politica  farmaceutica  relative ad
innovazione,  accessibilita',  bench-marking, diritti di informazione
dei pazienti ed impatto dell'allargamento dell'U.E.
Gli obiettivi strategici
    Gli  obiettivi  strategici  nel  settore del buon uso del farmaco
possono essere cosi' definiti:
      offrire  un  supporto  sistematico  alle Regioni sull'andamento
mensile della spesa farmaceutica, attraverso informazioni validate ed
oggettive,  che  consentano  un puntuale monitoraggio della spesa, la
valutazione  dell'appropriatezza  della  farmacoterapia  e  l'impatto
delle  misure  di  contenimento della spesa adottate dalle Regioni in
base alla citata legge n. 405 del 2001;
      attuare   il   Programma   Nazionale  di  Farmacovigilanza  per
assicurare  un sistema capace di evidenziare le reazioni avverse e di
valutare   sistematicamente   il  profilo  di  rischio-beneficio  dei
farmaci;
      porre il farmaco fra i temi nazionali dell'ECM;
      rafforzare  l'informazione  sui  farmaci rivolta agli operatori
sanitari e ai cittadini;
      promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi;
      rilanciare  la  sperimentazione  clinica dei farmaci e il ruolo
dei comitati etici locali;
      assicurare  l'accesso agevole e rapido ai medicinali innovativi
per tutti i cittadini.
                            Parte Seconda
                       GLI OBIETTIVI GENERALI
3. La promozione della salute
    L'aumento  della  longevita'  in  Italia potra' essere conseguito
soprattutto  attraverso  la diminuzione della mortalita' per malattie
cardiovascolari, la riduzione della mortalita' prematura per cancro e
una  migliore  prevenzione  degli  incidenti  e degli infortuni. Sono
numerose  in  Italia,  come  in  altri  Stati,  le cause di morte che
potrebbero  essere  prevenute  da  un  intervento  medico o di salute
pubblica  appropriato (morti evitabili). Un primo gruppo comprende le
malattie  per le quali i fattori etiologici sono stati identificati e
il cui impatto dovrebbe essere ridotto attraverso idonei programmi di
prevenzione   primaria.   Un   secondo  gruppo  include  le  malattie
neoplastiche   la  cui  diagnosi  precoce,  unitamente  alla  terapia
adeguata,  ha  dimostrato  di  aumentare  notevolmente  il  tasso  di
sopravvivenza  dei  pazienti.  Un  terzo  gruppo, piu' eterogeneo, e'
formato da malattie associate a condizioni igieniche scarse, quali ad
esempio   l'epatite   virale   A,  e  da  altre  malattie  fortemente
influenzate  dall'efficienza del sistema sanitario nel provvedere una
diagnosi  corretta  e  un tempestivo trattamento appropriato. Secondo
alcune  stime recenti, vi sarebbero state in Italia nel 1998 circa 80
mila  morti  evitabili per il 57,7% mediante la prevenzione primaria,
per  il  9,9% attraverso diagnosi precoci e per la restante parte con
una  migliore  assistenza  sanitaria.  L'incremento  del numero delle
persone   anziane   pone   la   necessita'   di  promuovere  la  loro
partecipazione  alla  vita  sociale,  contrastando  l'emarginazione e
rafforzando  l'integrazione fra politiche sociali e sanitarie al fine
di assicurare l'assistenza domiciliare per evitare ogni volta che sia
possibile l'istituzionalizzazione.
3.1. Vivere a lungo, vivere bene
    L'aspettativa  di  vita  a  65  anni  in Italia ha evidenziato la
tendenza  ad un progressivo aumento a partire dal 1970 per entrambi i
sessi:  nel  corso degli anni fra il 1983 e il 1993, l'aspettativa di
vita  a 65 anni e' aumentata di 2,3 anni per le femmine (+13,5%) e di
2  anni  per  i maschi (+14,5%). Nell'anno 2000 l'aspettativa di vita
alla  nascita e' stata stimata essere pari a 82,4 anni per le donne e
a  76,0  anni per gli uomini. Tuttavia, l'aumento della longevita' e'
un  risultato  valido  se  accompagnato  da  buona  salute e da piena
autonomia.   A   tale  scopo  e'  stato  sviluppato  il  concetto  di
«aspettativa   di  vita  sana  (o  esente  da  disabilita)».  I  dati
disponibili,  pur  limitati,  suggeriscono  che l'aspettativa di vita
esente  da  disabilita',  sia  per  i  maschi  che per le femmine, si
avvicini  in Italia alla semplice aspettativa di vita maggiormente di
quanto non avvenga in altri Paesi.
    Secondo  gli obiettivi adottati nel 1999 dall'OMS (Organizzazione
Mondiale  della  Sanita) per gli Stati europei, ivi inclusa l'Italia,
entro l'anno 2020:
      vi dovrebbe essere un aumento, almeno del 20%, dell'aspettativa
di vita e di una vita esente da disabilita' all'eta' di 65 anni;
      vi  dovrebbe  essere  un  aumento,  di  almeno  il  50%,  nella
percentuale  di persone di 80 anni che godono di un livello di salute
che  permetta  loro  di  mantenere la propria autonomia e la stima di
se'.
3.2. Combattere le malattie
    3.2.1. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
    Le malattie cardiovascolari sono responsabili del 43% dei decessi
registrati  in  Italia  nel  1997,  per  il  31%  dovute  a patologie
ischemiche  del  cuore  e  per  il 28% ad accidenti cerebrovascolari.
Notevoli  differenze  si  registrano  in  diverse  parti d'Italia sia
nell'incidenza sia nella mortalita' associata a queste malattie.
    I   principali   fattori  di  rischio  a  livello  individuale  e
collettivo  sono il fumo di tabacco, la ridotta attivita' fisica, gli
elevati  livelli  di  colesterolemia  e  di pressione arteriosa ed il
diabete  mellito;  la  presenza  contemporanea  di due o piu' fattori
moltiplica  il rischio di andare incontro alla malattia ischemica del
cuore e agli accidenti cardiovascolari.
    Per  quanto  riguarda  gli  interventi finalizzati alla riduzione
della letalita' per malattie cardiovascolari e' ormai dimostrato come
la mortalita' ospedaliera per infarto acuto del miocardio, rispetto a
quanto  avveniva  negli  anni '60 prima dell'apertura delle Unita' di
Terapia  Intensiva  Coronaria  (UTIC),  sia notevolmente diminuita e,
dopo  l'introduzione  della  terapia  trombolitica,  si  sia  ridotta
ulteriormente.  Cio'  che  resta  invariata  nel tempo e', invece, la
quota  di  pazienti  affetti  da  infarto miocardio acuto che muore a
breve   distanza   dall'esordio   dei   sintomi   prima  di  giungere
all'osservazione  di  un  medico.  Per quanto riguarda l'ictus (circa
110.000  cittadini  sono  colpiti  da  ictus ogni anno mentre piu' di
200.000   sono  quelli  con  esiti  di  ictus  pregressi),  si  rende
indispensabile     riorganizzare    operativamente    e    promuovere
culturalmente  l'attenzione all'ictus cerebrale come emergenza medica
curabile.  E'  necessario, quindi, prevedere un percorso integrato di
assistenza   al   malato   che  renda  possibile  sia  un  intervento
terapeutico  in  tempi  ristretti  per evitare l'instaurarsi di danni
permanenti, e dall'altro canto un tempestivo inserimento del paziente
gia'  colpito  da  ictus  in  un  sistema  riabilitativo  che  riduca
l'entita' del danno e favorisca il recupero funzionale.
    Per  contrastare  sia  le  malattie  cardiovascolari  sia  quelle
cerebrovascolari,  e' molto importante intensificare gli sforzi nella
direzione della prevenzione primaria e secondaria, attraverso:
      la modificazione dei fattori di rischio quali fumo, inattivita'
fisica, alimentazione errata, ipertensione, diabete mellito;
      il trattamento con i farmaci piu' appropriati.
    E' necessario anche migliorare le attivita' di sorveglianza degli
eventi acuti.
    L'obiettivo  adottato nel 1999 dall'Organizzazione Mondiale della
Sanita'  per  gli  Stati dell'Europa per l'anno 2020 e' quello di una
riduzione  della  mortalita'  cardiovascolare in soggetti al di sotto
dei 65 anni di eta' pari ad almeno il 40%.
    3.2.2. I tumori
    Il cancro costituisce la seconda causa di morte nel nostro Paese.
Nel  1998 i decessi per tumore sono stati circa 160.000, il 28% circa
della  mortalita'  complessiva. Il maggior numero assoluto di decessi
e'  attribuibile ai tumori polmonari, seguono quelli del colon-retto,
dello stomaco e della mammella.
    Si  stima  che  in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi
casi di tumore all'anno.
    L'incidenza  dei  tumori  nella  popolazione  italiana anziana e'
ancora  in aumento, mentre i tassi di incidenza, aggiustati per eta',
sono  stimati  stabili.  Nei  dati  dei  Registri Tumori Italiani, il
tumore  del  polmone  e'  quello con il massimo livello di incidenza,
seguono i tumori della mammella, del colon-retto e dello stomaco.
    La   distribuzione   geografica   del   cancro   in   Italia   e'
caratterizzata  dall'elevata  differenza di incidenza e di mortalita'
fra grandi aree del Paese, in particolare fra Nord e Sud. In entrambi
i  sessi e per la maggior parte delle singole localizzazioni tumorali
ed  in  particolare  per i tumori a maggiore frequenza, il rischio di
ammalare  e' molto superiore al Nord che al Sud del Paese. Nel 1997 i
tassi  standardizzati per eta' della mortalita' per cancro sono stati
per 1.000 abitanti pari a:
      uomini:  Nord-Ovest:  3,85; Nord-Est: 3,63; Centro: 3,35; Sud e
Isole: 3,03;
      donne:  Nord-Ovest:  1,93;  Nord-Est: 1,83; Centro: 1,76; Sud e
Isole: 1,57.
    La  sopravvivenza  in  presenza  della  malattia e' costantemente
aumentata nel tempo, a partire dal 1978, anno dal quale si dispone di
dati.  L'incremento in Italia e' stato il piu' forte tra tutti quelli
osservati  nei  Paesi  europei.  Le probabilita' di sopravvivenza a 5
anni, nell'ultimo periodo disponibile (pazienti diagnosticati fino al
1994),  sono  complessivamente  del 47% (39% negli uomini e 56% nelle
donne).  Nel  corso di 5 anni, rispetto alle osservazioni precedenti,
la  sopravvivenza  e'  migliorata  del 7% negli uomini e del 6% nelle
donne.
    La  differenza  tra  sessi  e'  dovuta  soprattutto  alla  minore
letalita' dei tumori specifici della popolazione femminile.
    Il fumo e le abitudini alimentari scorrette (compreso l'eccessivo
consumo  di  alcool)  sono fattori di rischio riconosciuti, per molte
categorie  di  tumori,  con  peso  etiologico  variabile,  e  possono
spiegare  circa  i  2/3 di tutti i casi di tumore. Gli interventi per
contrastare  questi fattori, cui sono dedicati specifici capitoli del
presente Piano Sanitario, sono, quindi, di fondamentale importanza.
    La  diagnosi  precoce, che consenta la rimozione del tumore prima
della  diffusione  nell'organismo di cellule metastatiche, sarebbe in
via di principio, risolutiva almeno per i tumori solidi. Essa avrebbe
inoltre un riscontro quasi immediato nelle statistiche di mortalita'.
In  pratica la diagnosi precoce clinica puo' non essere sufficiente a
salvare  la vita del paziente, anche se puo' in molti casi allungarne
il  tempo di sopravvivenza e migliorarne la qualita' della vita. Deve
essere  incentivato  e reso disponibile l'approfondimento diagnostico
anche  in  soggetti  con sintomi lievi e con basso potere predittivo,
con particolare attenzione alla popolazione anziana.
    Alle  persone  sane  vanno  proposti  solo  esami di screening di
comprovata  efficacia  nella  riduzione  del tasso di mortalita' e di
morbilita'  dovute al cancro, che allo stato delle attuali conoscenze
sono il Paptest, la mammografia e la ricerca del sangue occulto nelle
feci.
    Tra   i  problemi  che  affliggono  l'erogazione  di  un'adeguata
assistenza  ai  cittadini  affetti  da  neoplasia maligna, oltre alla
mancanza  di  «ospedalizzazione  a  domicilio», vi e' la scarsita' di
adeguate  strutture  ospedaliere  specializzate  nel  trattamento del
cancro. Gli aspetti negativi di questa situazione sono essenzialmente
due:  1) la gran variabilita' della casistica clinica non consente ai
tecnici  di focalizzare il loro interesse professionale alla diagnosi
e terapia di questa patologia; 2) la necessita' di fronteggiare tutte
le  patologie e la limitatezza dei fondi disponibili non consentono a
tutti   di   acquisire  le  apparecchiature  necessarie  per  erogare
prestazioni adeguate (basta pensare alle poche Unita' di Radioterapia
presenti sul territorio nazionale).
    L'oncologia  e'  una  disciplina  che  coinvolge  molti  enti con
diverso  interesse  principale,  perche'  non  essendo ancora nota la
causa  etiologica  e'  necessaria un'intensa attivita' di ricerca che
comprende  la  ricerca di base, la ricerca cosiddetta traslazionale e
la ricerca clinica propriamente detta.
    Si  e'  pero'  venuta  a creare una situazione non bene definita,
perche'  questa  suddivisione  di  compiti  ha  confini molto sfumati
essenzialmente   per   la   mancanza  di  un  accordo  formale  sulla
suddivisione di compiti tra enti diversi.
    Sia  a  livello  nazionale sia a livello europeo sta per iniziare
una  discussione  su  questo  problema:  l'Unione Europea ha lanciato
un'iniziativa  definita  «European Cancer Research Iniziative» il cui
scopo  essenziale  e'  di aiutare la Commissione Europea a definire i
contenuti  della  parte oncologica del VI Programma Quadro. Nel corso
della  discussione  e' pero' emersa come prioritaria la necessita' di
risolvere  i  problemi dei pazienti a livello individuale e di salute
pubblica.   La  proposta  formulata  dalle  Associazioni  Oncologiche
europee  e'  di definire un modello di centro oncologico cui dare tre
obiettivi prioritari:
      1) migliorare gli standard di prevenzione, diagnosi e terapia;
      2) favorire la parita' tra pazienti e medici;
      3)  migliorare  l'accesso  alle strutture di diagnosi e cura in
Europa.
    3.2.3. Le cure palliative
    In  Italia muoiono ogni anno oltre 159.000 persone a causa di una
malattia  neoplastica  (Istat,  1998)  ed  il  90%  di esse (143.100)
necessita   di  cure  palliative  che  si  realizzano  attraverso  la
formulazione  e  l'offerta  di  un  piano  personalizzato  di cura ed
assistenza in grado di garantire la migliore qualita' di vita residua
possibile  durante  gli ultimi mesi di vita al paziente stesso e alla
sua  famiglia.  Tale  fase, definita comunemente «fase terminale», e'
caratterizzata  per  la  persona malata da una progressiva perdita di
autonomia,  dal  manifestarsi  di sintomi fisici e psichici spesso di
difficile  e  complesso  trattamento, primo fra tutti il dolore, e da
una  sofferenza  globale,  che  coinvolge anche il nucleo familiare e
quello  amicale  e  tale  da  mettere  spesso  in crisi la rete delle
relazioni sociali ed economiche del malato e dei suoi cari.
    La  fase terminale non e' caratteristica esclusiva della malattia
oncologica,  ma rappresenta una costante della fase finale di vita di
persone affette da malattie ad andamento evolutivo, spesso cronico, a
carico  di numerosi apparati e sistemi, quali quello respiratorio (ad
es.  insufficienza  respiratoria  refrattaria  in  persone affette da
malattie  polmonari  croniche),  cardio-circolatorio  (ad es. persone
affette  da  miocardiopatie dilatative), neurologico (ad es. malattie
degenerative  quali la sclerosi multipla), epatico (ad es. cirrosi) e
di  persone colpite da particolari malattie infettive, in primo luogo
l'A.I.D.S.
    Le  cure  palliative  si  rivolgono  ai  pazienti  colpiti da una
malattia  che  non  risponde  piu'  a  trattamenti specifici e la cui
diretta  conseguenza  e'  la  morte.  Il controllo del dolore e degli
altri  sintomi,  l'attenzione  agli  aspetti  psicologici,  sociali e
spirituali  e',  quindi,  di  fondamentale importanza. Lo scopo delle
cure  palliative e' il raggiungimento della migliore qualita' di vita
possibile  per  i  pazienti  e  le  loro  famiglie. Alcuni interventi
palliativi  sono  applicabili  anche  precocemente  nel decorso della
malattia, in aggiunta al trattamento specifico.
    La  filosofia cui le cure palliative si ispirano, quindi, e' tesa
a produrre azioni finalizzate al miglioramento della qualita' di vita
del paziente.
    Esse:
      affermano  la  vita  e  considerano  il  morire  come un evento
naturale;
      non accelerano ne' ritardano la morte;
      provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi;
      integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell'assistenza;
      aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte;
      sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto.
    La  maggior  parte delle regioni ha gia' provveduto a definire la
programmazione  della rete degli interventi di cure palliative, anche
se  con modalita' tra loro in parte differenti: molte hanno elaborato
programmi  regionali  specifici per le cure palliative ed altre hanno
inserito lo sviluppo delle cure palliative all'interno del piu' vasto
programma  di  riorganizzazione  della rete di interventi domiciliari
sanitari,  socio-sanitari  ed  assistenziali  (rete  per  la  cura ed
assistenza domiciliare).
    Cio'  che  emerge e' la necessita' di un modello di intervento di
cure  palliative  flessibile  ed  articolabile  in  base  alle scelte
regionali,  ma che, garantisca in tutto il Paese la risposta ottimale
ai  bisogni  della  popolazione, sia a quelli dei malati sia a quelli
delle famiglie.
    La  necessita'  di  offrire  livelli assistenziali a complessita'
differenziata, adeguati alle necessita' del malato, mutevoli anche in
modo rapido ed imprevedibile, rende necessario programmare un sistema
a  rete  che  offra  la  maggior  possibilita'  di  integrazione  tra
differenti  modelli  e  livelli  di  intervento  e tra i differenti e
numerosi soggetti professionali coinvolti.
    La  rete  deve essere composta da un sistema di offerta nel quale
la  persona  malata  e  la sua famiglia, ove presente, possano essere
guidati  e  coadiuvati  nel  percorso  assistenziale  tra  il proprio
domicilio, sede di intervento privilegiata ed in genere preferita dal
malato   e   dal   nucleo  familiare,  e  le  strutture  di  degenza,
specificamente   dedicate   al   ricovero/soggiorno  dei  malati  non
assistibili   presso   la   loro  abitazione.  La  rete  sanitaria  e
socio-sanitaria   deve   essere  strettamente  integrata  con  quella
socio-assistenziale,  al  fine  di offrire un approccio completo alle
esigenze della persona malata.
    Ai  fini  di  promuovere  la  diffusione delle cure palliative e'
necessario quindi:
      rivedere  alcuni  aspetti normativi riguardo all'uso di farmaci
antidolorifici,   migliorando   la   disponibilita'  degli  oppiacei,
semplificando la prescrizione medica, prolungando il ciclo di terapia
e rendendone possibile l'uso anche a casa del paziente;
      individuare precise Linee Guida in materia di terapia antalgica
per prevenire gli abusi ed orientare il medico nella prescrizione;
      implementare la rete assistenziale;
      attivare un sistema di valutazione;
      realizzare programmi di comunicazione e sensibilizzazione della
popolazione;
      sostenere specifici programmi di ricerca;
      promuovere  l'integrazione  nella rete di cure palliative delle
Organizzazioni  no-profit  operanti  in questo settore, attraverso la
valorizzazione delle Associazioni di Volontariato.
    3.2.4. Il diabete e le malattie metaboliche
    Le malattie metaboliche, in progressivo aumento anche in rapporto
con  l'innalzamento della vita media della popolazione, rappresentano
una causa primaria di morbilita' e mortalita' nel nostro Paese.
    Il diabete di tipo 1, dipendente da carenza primaria di insulina,
necessita  di  trattamento  specifico  insulinico  sostitutivo, ma la
gravita'  della  prognosi  e'  strettamente  legata  ad  una corretta
gestione,  da  parte  degli  stessi  pazienti, dello stile di vita in
generale e di quello alimentare in particolare.
    Pertanto e' opportuno attivare:
      programmi  di prevenzione primaria e secondaria, in particolare
per  il diabete mellito in eta' evolutiva, con l'obiettivo di ridurre
i  tassi  di  ospedalizzazione  ed  i tassi di menomazione permanente
(cecita', amputazioni degli arti);
      strategie  per  migliorare  la  qualita'  di vita dei pazienti,
attraverso programmi di educazione ed informazione sanitaria.
    L'incidenza  del  diabete  di  tipo 2 (non dovuto alla carenza di
insulina,  cosiddetto  dell'adulto)  e' in aumento in tutto il mondo,
sia  in  quello  occidentale  che nei Paesi in via di sviluppo, anche
perche'  la  diagnosi  viene  posta  in fase piu' precoce rispetto al
passato.
    L'incremento  epidemico  dei  casi  di  obesita',  d'altra parte,
rappresenta  di  per  se'  un'importante  fattore  di  rischio per la
comparsa clinica della malattia diabetica.
    Vi  e'  oggi  convincente evidenza che il counselling individuale
finalizzato  a  ridurre  il  peso  corporeo,  a  migliorare le scelte
alimentari  (riducendo  il  contenuto  di  grassi  totali e di grassi
saturi e aumentando il contenuto in fibre della dieta) e ad aumentare
l'attivita'  fisica,  riduce  il  rischio  di  progressione  verso il
diabete del 58% in 4 anni.
    Le   complicanze   del  diabete  sono  prevalentemente  a  carico
dell'apparato   cardiocircolatorio   e   possono  essere  decisamente
penalizzanti per la qualita' e la durata della vita. In massima parte
possono  essere  prevenute  dalla diagnosi precoce, dal miglioramento
del  trattamento  specifico  e  da  programmi di educazione sanitaria
orientati   all'autogestione   della  malattia.  In  particolare,  la
riduzione  ed  il  controllo  del  peso  corporeo, oltre a ridurre il
rischio di comparsa clinica del diabete, contribuisce anche a ridurre
il   rischio   delle   sue   complicanze,  specie  quelle  di  eventi
cardiovascolari.
    L'OMS  ha posto come obiettivo per l'anno 2020 la riduzione di un
terzo dell'incidenza delle complicanze legate al diabete.
    Due  milioni  di italiani hanno dichiarato di soffrire di diabete
secondo   l'indagine   multiscopo   ISTAT   con  notevoli  differenze
geografiche di prevalenza autopercepita e questo dato e' coerente con
la  rilevazione  della  rete  di osservatori cardiovascolari relativa
alla  distribuzione  della glicemia ed alla proporzione di diabetici.
E'  pero'  assai probabile che il numero di italiani diabetici, senza
sapere di esserlo, sia altrettanto alto.
    Una  strategia  di  educazione  comportamentale,  di  prevenzione
globale delle patologie metaboliche e di conseguenza della morbilita'
e  mortalita'  da  danno  vascolare  e cardiaco, non puo' prescindere
dall'affrontare il problema del sovrappeso e dell'obesita'.
    L'obesita'  e'  la  seconda  causa  di morte prevenibile, dopo il
fumo. Nel mondo industrializzato, circa meta' della popolazione e' in
eccesso  di  peso.  In  Italia  negli ultimi dieci anni la prevalenza
dell'obesita'  e'  aumentata  del  50%  e questo e' piu' evidente nei
soggetti    in    eta'    pediatrica,    soprattutto   nelle   classi
socio-economiche  piu'  basse.  I  costi socio-sanitari dell'obesita'
hanno  superato, negli Stati Uniti, i 100 miliardi di dollari l'anno,
mentre  per  l'Italia,  i costi diretti dell'obesita' sono stimati in
circa  23  miliardi  di  euro  l'anno. La maggior parte di tali costi
(piu' del 60 %), e' dovuta a ricoveri ospedalieri, ad indicare quanto
il sovrappeso e l'obesita' siano i reali responsabili di una serie di
gravi   patologie   cardiovascolari,   metaboliche,  osteoarticolari,
tumorali  e  respiratorie  che  comportano una ridotta aspettativa di
vita ed un notevole aggravio per il Sistema Sanitario Nazionale.
    3.2.5 I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
    I  Disturbi  del  Comportamento  Alimentare  (DCA) in particolare
l'anoressia  nervosa  e la bulimia nervosa, sono malattie mentali che
comportano gravi danni somatici, con un rischio di morte dodici volte
maggiore  di  quello  dei  soggetti  normali  della stessa eta': essi
rappresentano  un problema socio-sanitario molto importante per tutti
i   Paesi   sviluppati,  e  quindi  anche  per  l'Italia.  A  livello
internazionale, gli studi di prevalenza, condotti su donne fra i 12 e
25   anni,  hanno  indicato  valori  compresi  tra  0.2  e  0.8%  per
l'anoressia nervosa e tra 0.5 e 1.5% per la bulimia nervosa.
    L'incidenza  dell'anoressia  nervosa  negli  ultimi  anni risulta
stabilizzata  su valori di 4-8 nuovi casi annui per 100.000 abitanti,
mentre  quella  della  bulimia  nervosa  risulta  in  aumento,  ed e'
valutata  in  9-12  nuovi  casi/anno. La maggior parte degli studi e'
stata  effettuata  in  paesi  anglosassoni  e  in  Italia  sono stati
rilevati dati sovrapponibili.
    Per  quanto attiene all'obesita' e' oramai dimostrato che nel suo
trattamento   l'intervento   di   ordine   psico-comportamentale   e'
fondamentale  nel  determinare il successo terapeutico, anche se deve
essere  ribadito  che  si  tratta  di una condizione definita su base
morfologica   ma   non   ancora   adeguatamente  inquadrata  su  base
psicopatologica.
    Lo  studio  e  la  cura  della  obesita' e piu' in generale della
Sindrome Metabolica, si intrecciano profondamente e indissolubilmente
con  lo  studio  e  la  cura  del comportamento alimentare e dei suoi
disturbi  (anoressia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder,
night  eating  syndrome,  etc.)  per quanto suddetto e per almeno tre
altri motivi:
      per  tutte  queste  patologie  nessuna  cura e' efficace se non
implica  un cambiamento profondo del comportamento alimentare e dello
stile di vita;
      cure  inadeguate  dell'obesita' sono corresponsabili del grande
aumento dei disordini alimentari nel mondo contemporaneo;
      come   la   cura   dell'obesita',   anche  quella  dei  DCA  e'
multidisciplinare   e   impone   la  collaborazione  tra  internisti,
nutrizionisti, psichiatri e psicologi.
    Sia   per   l'obesita'  che  per  i  disturbi  del  comportamento
alimentare  si  segnalano la gravissima insufficienza delle strutture
sanitarie,  l'inadeguatezza  della  formazione  attuale  di base e la
necessita' di un approccio multidimensionale.
    La  lotta  all'obesita'  ed  ai DCA mira a diminuire il numero di
persone  che  si  ammalano di questi stati morbosi e ad aumentare, in
coloro  che  ne  sono  affetti,  la  probabilita'  di migliorare o di
sopravvivere  in  condizioni  soddisfacenti.  Le strategie si possono
articolare in aree che hanno caratteristiche e tempi di realizzazione
differenti: prevenzione primaria, prevenzione secondaria, assistenza,
formazione,   ricerca.   Queste  azioni  potranno  beneficiare  delle
informazioni ottenute attraverso gli strumenti epidemiologici, il cui
obiettivo prioritario e' quello di:
      controllare  prevalenza  e  incidenza della SM, dell'obesita' e
dei  DCA  con  lo  scopo  di identificare i casi secondo le categorie
previste  dall'OMS  e valutare il numero di nuovi malati in relazione
alla popolazione residente;
      individuare  i  soggetti  ad  alto  rischio per indirizzare con
maggiore precisione le politiche di intervento;
      valutare  l'efficacia  degli  interventi  mediante  controlli a
distanza di tempo.
    3.2.6. Le malattie respiratorie e allergiche
    Le  malattie polmonari croniche ostruttive hanno un grave impatto
sulla   qualita'   della  vita,  sulla  disabilita',  sui  costi  per
l'assistenza  sanitaria, nonche' sull'assenteismo dal lavoro in molti
Paesi  europei  ed  anche in Italia, anche se rispetto ad altri Paesi
europei,  l'Italia  mostra  un  tasso di mortalita' al di sotto della
media dell'Unione Europea. In Italia, inoltre, il tasso di mortalita'
per  malattie croniche respiratorie, quasi interamente attribuibile a
bronchite  cronica  ed  enfisema  polmonare, mostra una tendenza alla
diminuzione,  che dovrebbe essere ulteriormente rafforzata attraverso
l'intensificazione  della  prevenzione  alle esposizioni ambientali e
occupazionali ed il miglioramento dei trattamenti terapeutici.
    La presenza di rinite allergica stagionale e perenne e' invece in
costante  aumento  da  tempo e cosi' pure l'asma allergica. I fattori
principali  alla  base  dell'aumento  della prevalenza delle malattie
allergiche  sono  l'inquinamento  intramurale  causato da acari della
polvere,  pelo  di gatto e miceti; il fumo di tabacco; l'inquinamento
atmosferico  causato  da  ozono, materiale particolato, NO2 e SO2; le
abitudini  alimentari; gli stili di vita (sempre piu' tempo trascorso
in  ambienti  chiusi); le condizioni igieniche nonche' l'introduzione
di nuove sostanze nei prodotti e nell'ambiente.
    Fra  le  altre  malattie  allergiche,  l'incidenza  cumulativa di
dermatite  atopica  prima  dei  7  anni  di eta' e' aumentata in modo
esponenziale  e  si  stima  che  essa  sia  pari  all'1%  circa nella
popolazione  generale.  Molto diffusa e' anche la dermatite allergica
da  contatto  che si stima interessi circa l'1% della popolazione; il
nickel    e'    considerato    il   principale   responsabile   della
sensibilizzazione da contatto.
    La  diffusione  dell'asma  bronchiale  e'  un problema di sanita'
pubblica  rilevante  (l'asma  e'  malattia  sociale  riconosciuta dal
1999),  perche'  e' la malattia cronica piu' frequente tra i bambini,
per  i  quali  rappresenta  anche una causa importante di mortalita',
nonostante i miglioramenti terapeutici.
    L'asma  richiede un approccio multidisciplinare, che comprende la
diagnosi   accurata,   l'educazione   dei   pazienti,  modifiche  del
comportamento,  l'individuazione  e  la  rimozione  delle  condizioni
scatenanti  l'attacco  di  asma, una appropriata terapia, e frequenti
controlli medici.
    Si  rende  necessario migliorare, tramite sistemi di sorveglianza
mirati, la conoscenza della epidemiologia dell'asma e delle patologie
allergiche  e  del ruolo etiologico di fattori genetici, personali ed
ambientali,  nonche'  dell'efficacia  dei  metodi  per  la  riduzione
dell'esposizione  agli  allergeni nell'ambiente e negli alimenti e la
valutazione  dell'impatto  di tali metodi sulla salute. E' necessario
inoltre  promuovere  campagne  di  educazione  e  formazione  per  il
personale sanitario, per i pazienti e le loro famiglie.
    3.2.7. Le malattie reumatiche ed osteoarticolari
    Le   malattie  reumatiche  comprendono  un  variegato  numero  di
patologie,  caratterizzate  da  una  progressiva compromissione della
qualita'   della  vita  delle  persone  affette  per  la  perdita  di
autonomia,  per  i  disturbi  ed  i disagi lamentati ed a causa della
mancanza di significative aspettative di miglioramento o guarigione.
    Tali  patologie  rappresentano la piu' frequente causa di assenze
lavorative  e  la  causa  del 27% circa delle pensioni di invalidita'
attualmente  erogate  in  Italia.  Il numero delle persone affette e'
stimato in circa 6 milioni, pari al 10% della popolazione generale.
    La  caratteristica  cronicita' di queste malattie, la mancanza di
terapie  che  portino a favorevoli risoluzioni dei quadri clinici per
alcune   forme  gravi,  la  disabilita'  provocata,  con  progressiva
diminuzione  della  funzionalita',  specie  a  carico  degli  arti  e
dell'apparato   locomotorio   e   la  conseguente  diminuzione  della
capacita'  lavorativa e del grado di autonomia delle persone affette,
nonche'  l'elevato  numero  degli individui colpiti, rappresentano ad
oggi i maggiori punti di criticita'.
    Le  azioni  prioritarie  riguardano  l'estensione  della diagnosi
precoce  della  malattia  ed  il  miglioramento  della prestazione di
fisioterapia   e  riabilitazione.  E',  inoltre,  necessario  ridurre
l'impatto  dei  fattori  di  rischio  associati  a queste patologie e
sviluppare  nuovi  medicinali  per  il  trattamento. Anche l'efficace
prevenzione dell'osteoporosi rappresenta un obiettivo prioritario.
    L'osteoporosi   e'   una   patologia  del  metabolismo  osseo  di
prevalenza  e  incidenza  in  costante  incremento che rappresenta un
rilevante  problema  sanitario.  La malattia coinvolge un terzo delle
donne  tra i 60 e i 70 anni e due terzi delle donne dopo gli 80 anni,
e  si  stima  che il rischio di avere una frattura da osteoporosi sia
nella   vita   della   donna   del   40%  contro  un  15%  nell'uomo.
Particolarmente  temibile  e'  la  frattura  femorale  per  l'elevata
mortalita'  (dal 15 al 30%) e per le invalidanti complicanze croniche
ad  essa  associate.  I piu' noti e importanti fattori di rischio per
l'osteoporosi   sono   la   presenza   di  fratture  patologiche  nel
gentilizio,  la  presenza  anamnestica di fratture da traumi di lieve
entita',  la  menopausa precoce per le donne, l'amenorrea prolungata,
il  fumo, l'abuso di alcolici, la magrezza, l'uso di corticosteroidi,
il  malassorbimento  intestinale, alcune patologie endocrine. Nessuna
terapia  consente  di  recuperare  la  massa  ossea persa, ma solo di
bloccarne   la   progressione   riducendo  il  rischio  di  fratture.
Fondamentale  quindi e' la prevenzione, con misure volte a migliorare
lo stile di vita alimentare e fisico nei soggetti giovani e anziani.
    3.2.8. Le malattie rare
    Le  malattie  rare  costituiscono  un  complesso  di  oltre  5000
patologie, spesso fatali o croniche invalidanti, che rappresentano il
10%  delle  patologie che affliggono l'umanita'. Malattie considerate
rare  nei Paesi occidentali sono, a volte, molto diffuse nei Paesi in
via  di  sviluppo. Nel programma di azione per la lotta alle malattie
rare, la Commissione Europea ha definito rare quelle patologie la cui
incidenza  non  e'  superiore  a  5  su  10.000 abitanti. L'80% delle
malattie rare, circa 4000, e' di origine genetica, mentre il restante
20% sono acquisite, ma non per questo meno gravi e invalidanti.
    Per   la   loro   rarita',  queste  malattie  sono  difficili  da
diagnosticare  e,  spesso,  sono  pochi  i Centri specializzati nella
diagnosi  e  nella  cura;  per  molte  di esse, inoltre, non esistono
ancora  terapie  efficaci. La scarsa incidenza delle patologie rare e
la  frammentazione  dei pazienti affetti da tali patologie in diversi
Centri  sono  un  ostacolo  alle  innovazioni  terapeutiche possibili
attraverso   studi   clinici   controllati.   Inoltre,  le  industrie
farmaceutiche, a causa del mercato limitato, hanno scarso interesse a
sviluppare  la ricerca e la produzione dei cosiddetti farmaci orfani,
potenzialmente utili per tali patologie.
    Le  malattie  rare, essendo croniche e invalidanti, rappresentano
un  importante  problema sociale. La loro scarsa conoscenza comporta,
per  coloro  che  ne  sono  affetti  e per i loro familiari, notevoli
difficolta'  nell'individuare i Centri specializzati nella diagnosi e
nella  cura,  e,  quindi,  accedere a eventuali trattamenti, peraltro
scarsamente disponibili.
    Cio'  rende  indispensabile  un intervento pubblico coordinato al
fine di ottimizzare le risorse disponibili.
    A  livello  della  Unione  Europea  le  malattie  rare sono state
oggetto   di   attenzione   con  l'approvazione  della  Decisione  N.
1295/1999/CE del 29 aprile 1999 il cui programma d'azione prevede:
      il   miglioramento   delle   conoscenze  sulle  malattie  rare,
incentivando  la  creazione  di una rete europea d'informazione per i
pazienti e le loro famiglie;
      la  formazione  e  l'aggiornamento degli operatori sanitari, al
fine di migliorare la diagnosi precoce;
      il  rafforzamento  della  collaborazione  internazionale tra le
organizzazioni    di    volontariato    e   professionali   impegnati
nell'assistenza;
      il  sostegno  del  monitoraggio delle malattie rare negli Stati
membri.
    Rispetto  a tali problematiche, il Decreto Ministeriale 18 maggio
2001,  n. 279, emanato in attuazione dell'art. 5, comma 1, lettera b)
del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124, prevede:
      l'istituzione  di  una  rete  nazionale  dedicata alle malattie
rare, mediante la quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la
sorveglianza,  migliorare  gli  interventi volti alla diagnosi e alla
terapia,  promuovere  l'informazione e la formazione, ridurre l'onere
che  grava  sui  malati  e  sulle  famiglie. La rete e' costituita da
presidi  accreditati,  appositamente  individuati  dalle  Regioni per
erogare prestazioni diagnostiche e terapeutiche;
      l'ottimizzazione  del  Registro  delle Malattie Rare, istituito
presso  l'Istituto  Superiore  di  Sanita', per poter avere a livello
nazionale dati sulla prevalenza, incidenza e fattori di rischio delle
diverse malattie rare;
      la  definizione  di  47  gruppi  di  malattie  comprendenti 284
patologie  (congenite  e  acquisite)  ai  fini  dell'esenzione  dalla
partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie correlate;
      la  promozione  di protocolli diagnostici e terapeutici comuni,
lo  sviluppo  delle  attivita' di ricerca tese al miglioramento delle
conoscenze e la realizzazione di programmi di prevenzione.
    Infine  l'accordo  Stato-Regioni  siglato  in data 11 luglio 2002
promuove l'istituzione di un gruppo tecnico interregionale permanente
cui  partecipano  il Ministero della salute e l'Istituto Superiore di
Sanita'  per  il  coordinamento  ed  il  monitoraggio delle attivita'
assistenziali  per  le  malattie  rare,  al  fine  di  ottimizzare il
funzionamento  delle  reti  regionali e salvaguardare il principio di
equita' dell'assistenza per tutti i cittadini.
3.2.9. Le malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione
    Ottimi  risultati  si  sono  registrati recentemente in Italia in
termini   di   controllo   di  alcune  malattie  prevenibili  con  le
vaccinazioni. La difterite e' stata eliminata e il nostro Paese ha da
poco  ricevuto  la  certificazione  ufficiale  di  eradicazione della
poliomielite. Il tetano colpisce quasi esclusivamente persone anziane
non   vaccinate.   L'epatite  B  e'  in  continuo  declino,  in  modo
particolare  nelle  classi  di eta' piu' giovani, interessate fin dal
1991 dalla vaccinazione universale.
    Non  mancano,  tuttavia, in Italia numerose malattie per le quali
e'  necessario un controllo piu' efficace attraverso le vaccinazioni.
La  vaccinazione  contro  il morbillo (incidenza nel 1999 pari a 5,05
casi  su 100.000) e' raccomandata, ma il livello stimato di copertura
di  immunizzazione  e'  ancora  il piu' basso tra i Paesi dell'Europa
occidentale  (56% nel 1998), con profonde differenze tra aree diverse
del  Paese.  La  rosolia  e'  ancora frequente (incidenza di 5,76 per
100.000  nel 1998) e nel 1999 sono stati denunciati in Italia piu' di
40.400  casi  di  parotite  (tasso  di  incidenza: 70,2 per 100.000),
nonostante l'esistenza del vaccino combinato per parotite, morbillo e
rosolia  (vaccino  MMR),  il  cui  uso  e'  pero' volontario, sebbene
raccomandato.
    L'incidenza della pertosse e' ancora elevata (circa 7 per 100.000
abitanti  nel 1999, anno in cui sono stati notificati 3.797 casi); la
vaccinazione  e'  volontaria  ma  il  livello  stimato  di  copertura
vaccinale  e' stato piuttosto alto nel 1998 (87,9%, con un intervallo
tra 70,5% e 97,6%) nei bambini di 24 mesi di eta'.
    Per quanto l'incidenza di epatite B stia lentamente diminuendo in
Italia  (nel  1999  essa  e'  stata del 2,74 per 100.000), il livello
permane  ancora  fra  i  piu'  elevati  dell'Europa  occidentale;  la
vaccinazione  contro  l'epatite  B  e'  obbligatoria  in Italia per i
bambini  fin dal 1991 e la stima della copertura, osservata nel 1998,
e'  stata  a  livello  nazionale  del  90%,  con solo tre Regioni con
copertura inferiore al 90%.
    La  vaccinazione  contro  l'Haemophilus influenzae di tipo B puo'
anche  prevenire  forme  invasive  della  malattia  quali meningiti e
polmoniti.  La  vaccinazione in Italia e' volontaria ed il livello di
copertura  vaccinale  e'  molto basso e non uniformemente distribuito
nelle diverse Regioni.
    L'influenza rappresenta ancora, in Italia, un'importante causa di
morte  per  patologia  infettiva,  e  nel corso di epidemie estese il
tasso  d'attacco  dell'infezione  puo'  variare  dal  5%  al 30%, con
conseguenti    importanti   ripercussioni   negative   sull'attivita'
lavorativa e sulla funzionalita' dei servizi di pubblica utilita', in
primo  luogo di quelli sanitari. La copertura vaccinale negli anziani
di  eta'  pari  o  superiore  a  64  anni non ha superato nel periodo
1999-2000 il 41% circa a livello nazionale.
    La recente disponibilita' di efficaci vaccini contro la varicella
e  contro  le  infezioni invasive da pneumococco, consente l'avvio di
iniziative  mirate  di prevenzione vaccinale orientate alla riduzione
dell'incidenza di queste importanti patologie.
    Occorre  procedere con decisione nella direzione della attuazione
degli obiettivi adottati dall'OMS per questo gruppo di malattie:
      entro il 2007 il morbillo dovrebbe essere eliminato ed entro il
2010 tale eliminazione deve essere certificata in ogni Paese;
      entro  l'anno  2010 tutti i Paesi dovrebbero avere un'incidenza
inferiore ad 1 per 100.000 abitanti per parotite, pertosse e malattie
invasive causate da Haemophilus influenzae di tipo B.
    Essendo  disponibili per queste malattie vaccini efficaci, questi
risultati   possono   essere   conseguiti  attraverso  una  serie  di
iniziative  che consentano il raggiungimento di appropriate coperture
vaccinali. In tale quadro e' anche importante:
      individuare  ed  effettuare  indagini  rapide  riguardanti  gli
eventi epidemici;
      sorvegliare  la  frequenza  di  eventi  avversi  associabili  a
vaccinazione;
      sorvegliare  le  infezioni  nosocomiali e quelle a trasmissione
iatrogena;
      controllare  le  patologie  infettive acquisite in occasioni di
viaggi;
      diffondere  le informazioni sulla frequenza e prevenzione delle
malattie infettive;
      partecipare    efficacemente   al   sistema   di   sorveglianza
epidemiologico  per il controllo delle malattie infettive dell'Unione
Europea;
      combattere  il  crescente  problema  della resistenza acquisita
alla   maggior  parte  degli  antibiotici  disponibili  da  parte  di
microrganismi  patogeni,  soprattutto batteri, con gravi implicazioni
sul  trattamento  delle malattie infettive. Apposite Linee Guida sono
state  adottate  dal  Consiglio  dell'Unione  Europea nel 2000 e 2001
sull'uso  prudente  degli antibiotici nella medicina umana e in altri
settori   per  minimizzare  gli  inconvenienti  derivanti  da  questa
situazione.
    Appare  nel prossimo futuro la possibilita' di realizzare diversi
nuovi vaccini tra i quali due in particolare di grande rilevanza:
      1)  vaccini  anti-HIV. L'Istituto Superiore di Sanita' (ISS) ha
recentemente  sviluppato  e  brevettato  un nuovo vaccino sia di tipo
preventivo  che  terapeutico.  Tale  vaccino  basato  sull'uso  della
proteina  regolatoria TAT o del suo DNA ha dato lusinghieri risultati
di protezione nelle scimmie. In base a questi risultati l'ISS insieme
ad  altri  Centri  clinici  nazionali iniziera' in primavera i trials
clinici  di  fase I. Un secondo vaccino basato sull'uso di componenti
strutturali  (Env,  Gag)  del  virus e' stato sviluppato e brevettato
dalla   Chiron   con   risultati   anche  essi  promettenti,  la  cui
sperimentazione   clinica   di   fase   I   iniziera'  entro  l'anno.
Recentemente  l'ISS  e  la  Chiron hanno realizzato un accordo per lo
sviluppo  di  un  vaccino combinato, che contenendo le tre componenti
(TAT,  Env,  Gag)  e'  destinato potenzialmente ad avere una maggiore
efficacia rispetto ai singoli componenti;
      2) vaccino anti-HPV. Si tratta di un vaccino terapeutico contro
il  carcinoma  della cervice uterina brevettato negli Stati Uniti che
inizia  prossimamente  il suo cammino sperimentale nella donna. Anche
per  questo  vaccino  l'Istituto Superiore di Sanita' sta realizzando
rapporti di partenariato con i produttori.
    3.2.10. La  sindrome  da  immunodeficienza  acquisita (AIDS) e le
malattie a trasmissione sessuale
    In  Italia,  il  numero  cumulativo  di  casi  di  AIDS segnalati
dall'inizio  dell'epidemia ha raggiunto quota 50.000, ma a partire da
meta'  del  1996  si  e'  osservato un decremento nel numero di nuovi
casi,  dovuto  in parte all'effetto delle terapie anti-retrovirali ed
in  misura  minore  agli  effetti  della  prevenzione.  I  sistemi di
sorveglianza  delle  nuove  diagnosi  di  infezione da HIV, attivi in
alcune  Regioni  italiane,  suggeriscono  che  l'incidenza  di  nuove
infezioni  si  e'  stabilizzata  negli  ultimi anni e a differenza di
quanto  accadeva tra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90
non tende piu' alla diminuzione.
    Le  altre  malattie  a  trasmissione sessuale piu' frequentemente
diagnosticate  in  Italia  sono  i  condilomi acuminati, le infezioni
genitali  non  specifiche  (uretriti  batteriche non gonococciche ne'
causate  da Clamidia), la sifilide latente e l'Herpes genitale. Altre
classiche  malattie  veneree,  come  gonorrea  e  sifilide primaria o
secondaria,   sono  rispettivamente  al  settimo  e  nono  posto  per
frequenza.
    Secondo  l'obiettivo  definito  dall'OMS nel 1999, ciascuno Stato
dovrebbe  attuare,  entro  l'anno  2015, una riduzione dell'incidenza
della mortalita' e delle conseguenze negative dell'infezione da HIV e
delle altre malattie a trasmissione sessuale.
    A tal fine, le azioni prioritarie da attuare sono:
      il   miglioramento   della   sorveglianza  e  del  monitoraggio
dell'infezione da HIV;
      il  contrasto  della trasmissione dell'HIV e degli altri agenti
infettivi;
      il  miglioramento  della  qualita'  della  vita  delle  persone
infette da HIV;
      la   riduzione   di  comportamenti  sessuali  a  rischio  e  la
promozione  di campagne di promozione della salute specialmente nella
popolazione giovanile;
      lo  sviluppo  del vaccino con interventi a favore della ricerca
che prevedano il co-finanziamento pubblico-privato;
      il reinserimento sociale dei pazienti con infezione da HIV.
    L'inserimento  sociale  delle  persone  affette  da AIDS trattate
precocemente  e  la  cui  attesa  di  vita e' molto prolungata, e' un
problema  che  dovremo  affrontare  con  maggior energia nel prossimo
futuro.
    Queste  persone  infatti costruiscono ora un progetto di vita, in
quanto  la  loro sopravvivenza viene assicurata dai farmaci per molti
anni.  Il  progetto  di  vita comprende il completo reinserimento nel
mondo  del  lavoro  e della societa' in genere. Per queste persone e'
quindi  necessario  sviluppare programmi di accompagnamento su questo
percorso con adeguati sostegni e misure utili allo scopo.
3.3. Ridurre gli incidenti e le invalidita'
    Le  cause  esterne  di  morte  e  disabilita',  che includono gli
incidenti  nell'ambiente  sociale e sul lavoro, i disastri naturali e
quelli  provocati dall'uomo, gli avvelenamenti, gli incidenti durante
le   cure  mediche  e  la  violenza,  costituiscono,  particolarmente
nell'eta' adulta, un'importante causa di morte.
    I dati relativi agli incidenti stradali, indicano un incremento a
partire  dalla fine degli anni '80, soprattutto nel Nord dell'Italia,
con  un  quadro  che  comporta  circa  8.000 morti, 170.000 ricoveri,
600.000 prestazioni di pronto soccorso ogni anno, cui fanno riscontro
circa  20.000  invalidi permanenti. Il fenomeno costituisce ancora la
prima  causa  di morte per i maschi sotto i 40 anni e una delle cause
maggiori  di  invalidita'  (piu'  della  meta'  dei  traumi cranici e
spinali sono attribuibili a questi eventi).
    Gli  incidenti  stradali sono pertanto un'emergenza sanitaria che
va  affrontata  in  modo  radicale  al  fine  di rovesciare l'attuale
tendenza e pervenire, secondo l'obiettivo fissato dall'OMS per l'anno
2020, ad una riduzione almeno del 50% della mortalita' e disabilita'.
Gli interventi principali di prevenzione riguardano:
      la  utilizzazione  del casco da parte degli utenti di veicoli a
motore a due ruote;
      gli standard di sicurezza dei veicoli;
      l'uso   corretto   dei  dispositivi  di  sicurezza  (cinture  e
seggiolini);
      le  migliori  condizioni  di  viabilita' (segnaletica stradale,
illuminazione,  condizioni  di  percorribilita)  nelle  zone  ad alto
rischio di incidenti stradali;
      la  promozione  della  guida sicura mediante campagne mirate al
rispetto dei limiti di velocita' e della segnaletica stradale nonche'
alla riduzione della guida sotto l'influsso dell'alcool;
      il potenziamento del trasporto pubblico.
    Anche  il  fenomeno  degli incidenti domestici e del tempo libero
mostra  un  andamento  in continua crescita, con un numero di casi di
circa    4.000.000    per    anno,    che   coinvolgono   soprattutto
ultrasessantacinquenni e donne. Si stima che circa la meta' di questi
incidenti  avvenga  in casa o nelle pertinenze (incidenti domestici).
Gli  incidenti  domestici  rappresentano dunque un fenomeno di grande
rilevanza  nell'ambito  dei temi legati alla prevenzione degli eventi
evitabili   e   particolare  attenzione  deve  essere  dedicata  agli
incidenti     che     coinvolgono     gli     anziani,    soprattutto
istituzionalizzati.  Per  quanto  riguarda  l'obiettivo di ridurre in
modo  significativo  la  mortalita'  e  la  disabilita'  da incidenti
domestici,    gli    aspetti    prioritari   sono   quelli   connessi
all'informazione e comunicazione nonche' alla:
      incentivazione  delle misure di sicurezza domestica strutturale
ed  impiantistica  e  dei  requisiti  di sicurezza dei complementi di
arredo;
      predisposizione  di  programmi intersettoriali volti a favorire
l'adattamento  degli spazi domestici alle condizioni di disabilita' e
di ridotta funzionalita' dei soggetti a rischio;
      costruzione  di  un  sistema di sorveglianza epidemiologica del
fenomeno  infortunistico  e individuazione di criteri di misura degli
infortuni domestici.
    Per  gli  incidenti  negli  ambienti  esterni,  durante  il tempo
libero,  gli  uomini  sono  piu'  a rischio delle donne, anche per il
maggiore  consumo  di  alcool.  Le  piscine,  i laghi ed altri bacini
d'acqua  dolce  contribuiscono in modo significativo alle statistiche
sugli  annegamenti,  specialmente  nei  bambini,  con  500-600  morti
all'anno.
3.4. Sviluppare la riabilitazione
    La  domanda  di riabilitazione negli ultimi anni ha registrato un
incremento  in  parte  imputabile  all'aumento  dei gravi traumatismi
accidentali   e   ai  progressi  della  medicina  che  consentono  la
sopravvivenza  a  pazienti  un  tempo destinati all'exitus. In questo
contesto  particolare  rilevanza  assumono  le  lesioni  del  midollo
spinale   e  i  gravi  traumi  cranioencefalici  per  le  conseguenze
altamente  invalidanti  che possono comportare. Dati recenti indicano
l'incidenza  delle  mielolesioni pari a circa 1500 nuovi casi l'anno,
di  cui il 67% imputabile ad eventi traumatici. L'incidenza dei gravi
traumatismi  cranioencefalici, e' di circa 4.500 nuovi casi l'anno su
tutto  il territorio nazionale. Di questi la mortalita' in fase acuta
incide  per  il  34%,  il 40% dei pazienti presenta esiti invalidanti
modesti, il 25% e' affetto da danni o complicanze di gravita' tale da
richiedere   il   ricovero   in  strutture  di  terapia  intensiva  e
neuroriabilitazione  e  l'1%  (45  casi  per  anno)  permane in stato
vegetativo dopo 12 mesi dall'evento.
    La  riabilitazione  del  soggetto  gravemente  traumatizzato deve
essere  garantita  con tempestivita' gia' durante le fasi di ricovero
nelle  strutture  di  emergenza. Non appena cessino le condizioni che
richiedono un ricovero nell'area della terapia intensiva, deve essere
garantita  l'immediata  presa  in  carico del paziente da parte delle
Unita'  Operative di alta specialita' riabilitativa per assicurare la
continuita' del processo terapeutico assistenziale.
    Quale   che  sia  la  natura  dell'evento  lesivo  che  causa  la
necessita'   di   interventi  di  riabilitazione,  gli  obiettivi  da
perseguire sono la garanzia dell'unitarieta' dell'intervento mediante
un  approccio multidisciplinare e la predisposizione ed attuazione di
un  progetto  riabilitativo  personalizzato, al fine di consentire al
paziente   il   livello  massimo  di  autonomia  fisica,  psichica  e
sensoriale.  Cio'  implica  l'attivazione  di  un  percorso in cui si
articolano  competenze  professionali  diverse, funzionamento in rete
dei  servizi e strutture a diversi livelli e con diverse modalita' di
offerta (ospedaliera, extrospedaliera, residenziale, semiresidenziale
e domiciliare) e di integrazione tra aspetti sanitari e sociali.
3.5. Migliorare la medicina trasfusionale
    Le  attivita' di medicina trasfusionale sono parte integrante dei
livelli  essenziali  di  assistenza  garantiti dal Servizio Sanitario
Nazionale  e si fondano sulla donazione volontaria, e non remunerata,
del sangue e dei suoi componenti.
    Considerando  che  gli attuali sistemi di coordinamento a livello
regionale  e  nazionale sono riusciti solo in parte a raggiungere gli
obiettivi  previsti dai precedenti Piani Sanitari e dai Piani Sangue,
si  pone l'urgenza di riformare la legge 4 maggio 1990, n. 107, anche
alla  luce dei cambiamenti conseguenti all'organizzazione federalista
dello  Stato.  La  nuova  legge  dovra'  razionalizzare  il sistema a
livello  regionale,  indicando i rispettivi ruoli del Ministero della
Salute,  delle  Regioni,  dei  Centri  Regionali  di  Coordinamento e
Compensazione e del Centro Nazionale Trasfusione Sangue da istituirsi
presso l'Istituto Superiore di Sanita'.
    L'introduzione  di nuovi test sierologici ed in particolare delle
tecniche di biologia molecolare ha ridotto il rischio di trasmissione
dei virus dell'epatite o dell'AIDS mediante la trasfusione del sangue
e  dei  suoi  prodotti a livelli molto bassi, inferiori al rischio di
infezione  associato  ad altre manovre invasive ospedaliere. Malgrado
questo  notevole  incremento  della  sicurezza della trasfusione, per
realizzare il quale sono necessarie ingenti risorse economiche, molto
resta  ancora da fare per assicurare l'appropriatezza della richiesta
e  della  trasfusione.  Per  diffondere  la  cultura del buon uso del
sangue  sono state emanate Linee Guida ed istituiti in tutto il Paese
Comitati  ospedalieri  per il buon uso del sangue, ma il risultato e'
stato  molto  modesto:  tra le cause di questo insuccesso vi e' da un
lato  la  scarsa  attenzione  dei  clinici per le problematiche della
donazione  e  trasfusione  di  sangue, dall'altro l'inquadramento del
servizio   trasfusionale   in   un'area   quasi   esclusivamente   di
laboratorio.  Gli  obiettivi primari dell'autosufficienza regionale e
nazionale,  i  piu' elevati livelli di sicurezza uniformi su tutto il
territorio  nazionale  e  la  definizione  dei  Livelli Essenziali di
Assistenza  trasfusionale possono essere ottenuti attraverso un nuovo
modello  di  sistema trasfusionale, con criteri di funzionamento e di
finanziamento definiti sulla base:
      delle  attivita'  di produzione, comprendenti la selezione ed i
controlli  periodici  del  donatore,  la raccolta, la lavorazione, la
validazione,  la  conservazione  ed  il  trasporto del sangue e degli
emocomponenti,  comprese  le cellule staminali da sangue periferico e
placentare  (sangue  da  cordone  ombelicale), nonche' la raccolta di
plasma da destinare alla preparazione degli emoderivati;
      attivita'  di servizio, quali l'assegnazione e la distribuzione
del sangue e dei suoi prodotti, anche per l'urgenza.
    Con  l'intervento  insostituibile  delle Associazioni di Donatori
Volontari di Sangue, e delle relative Federazioni, va incrementato in
tutto  il  territorio  nazionale  il  numero  dei  donatori volontari
periodici  e non remunerati per eliminare le carenze di sangue ancora
esistenti in alcune Regioni.
    Per i prossimi anni occorre perseguire i seguenti obiettivi:
      raggiungere  l'autosufficienza regionale e nazionale del sangue
e dei suoi prodotti;
      conseguire  piu'  elevati  livelli  di sicurezza nell'ambito di
tutto il processo finalizzato alla trasfusione;
      assicurare  al  sistema trasfusionale un sistema di garanzia di
qualita'  e  sviluppare  l'emovigilanza, articolata a livello locale,
regionale e nazionale;
      stipulare  fra  le  Regioni e le Aziende ubicate sul territorio
dell'Unione  Europea  convenzioni  per  la  produzione di emoderivati
(specialita'  medicinali)  nel  rispetto  delle  norme per le gare ad
evidenza pubblica.
3.6. Promuovere i trapianti di organo
    Per quanto riguarda i trapianti di organo, e' noto che i vantaggi
prevalgono  sulle complicanze (rigetto, infezioni e loro conseguenze)
con  una  sopravvivenza  a  cinque  anni compresa tra il 70% e l'80%,
secondo  l'organo  trapiantato. E', comunque, necessario continuare a
perseguire  il  reperimento  degli  organi  in  tutte le Regioni. Nel
nostro  Paese,  tuttavia, i livelli di attivita' sono disomogenei tra
le  diverse  Regioni,  sia  in termini di donazioni sia in termini di
trapianti,  e  cio'  non  contribuisce  certamente a garantire quella
parita' di accesso alle cure cui i pazienti hanno diritto.
    Nel  corso  dell'ultimo  triennio  l'incremento  complessivo  del
numero  di  donazioni  e  della  qualita'  dei trapianti in Italia ha
portato  il nostro Paese al livello delle principali Nazioni europee,
e  il  numero  dei  donatori di organo e' aumentato del 42,3%, con un
incremento complessivo del 27,4% del numero dei trapianti.
    Sono obiettivi strategici in questo campo:
      promuovere   la   valutazione  di  qualita'  dell'attivita'  di
trapianto di organi, tessuti e cellule staminali;
      favorire  la  migliore  utilizzazione degli organi disponibili,
attraverso  la  diffusione  di  tecniche  avanzate,  addestrando  gli
operatori e favorendo lo svolgimento di queste attivita' in Centri di
Eccellenza;
      predisporre  un  Piano  nazionale  per prelievo, conservazione,
distribuzione e certificazione dei tessuti;
      verificare  la  possibilita'  che  nei  casi  opportuni vengano
utilizzati  organi  anche  da  donatore  vivente,  dopo  una  attenta
valutazione dell'applicazione della normativa in vigore e delle Linee
Guida,   formulate   dal  Centro  Nazionale  Trapianti.  Va  comunque
ricordato  che  la  donazione  da  vivente  non e' scevra da pericoli
sanitari  e  sociali  ed e' quindi da considerarsi residuale rispetto
alla  donazione  da  cadavere che deve restare l'obiettivo principale
del Servizio Sanitario Nazionale;
      attivare  algoritmi  oggettivi e trasparenti per l'assegnazione
degli  organi  da  trapiantare  e  per  il  monitoraggio dei pazienti
trapiantati, uniforme su tutto il territorio nazionale;
      prevedere  che  il  flusso  informativo  dei  dati  relativi ai
trapianti di cellule staminali emopoietiche sia integrato nell'ambito
del Sistema Informativo Trapianti, anche attraverso la collaborazione
con  il  Gruppo  Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) e
l'organizzazione  GRACE  (Gruppo  di  Raccolta e Amplificazione delle
Cellule  Staminali  Emopoietiche)  che  riunisce le banche di cellule
staminali placentari;
      definire   la  Carta  dei  Servizi  dei  Centri  di  trapianto,
prevedendo aggiornamenti continui;
      estendere lo sviluppo del Sistema Informativo Trapianti;
      incrementare  l'informazione  ai  cittadini  circa le attivita'
quali-quantitative dei Centri di trapianto.
    Per il prossimo futuro, inoltre, occorre procedere a:
      ridurre  il  divario  fra le Regioni in termini di attivita' di
reperimento donatori per raggiungere il numero delle 30 donazioni per
milione di abitanti;
      predisporre,   per  i  familiari  dei  soggetti  sottoposti  ad
accertamento di morte, un supporto psicologico e di aiuto;
      attuare   il   finanziamento  per  funzione,  come  individuato
nell'articolo  8-sexies  del  Decreto  Legislativo 19 giugno 1999, n.
229, superando il finanziamento per DRG;
      sorvegliare  il  rispetto  delle Linee Guida per i trapianti da
donatore  vivente attivando in particolare l'organismo di parte terza
ivi  previsto  per  informare  correttamente  le  parti  in causa sui
vantaggi e svantaggi delle procedure;
      monitorare  l'attivita'  delle singole Regioni circa i prelievi
di tessuti umani e la loro utilizzazione, l'attivazione di banche dei
tessuti  regionali o interregionali, il loro accreditamento e la loro
funzionalita';
      inserire  anche  i  trapianti di cellule staminali emopoietiche
tra  i trapianti d'organo e da tessuti, raccogliendo i dati presso il
Centro Nazionale Trapianti, e collegando quest'ultimo con il registro
dei  donatori  viventi  di  midollo osseo istituito presso l'Ospedale
Galliera di Genova;
      favorire  lo  sviluppo  di  attivita'  di ricerca connesse alle
attivita' di trapianto;
      supportare     l'attivazione    di    procedure    informatiche
standardizzate, soprattutto per la gestione delle liste di attesa;
      promuovere   adeguate   campagne  di  informazione  rivolte  ai
cittadini,  con  il  concorso  delle  Associazioni dei pazienti e dei
volontari;
      realizzare   la   selezione  dei  riceventi  il  trapianto  con
algoritmi  condivisi  e  procedure  informatizzate, documentando ogni
passaggio del processo decisionale ai fini di un controllo superiore;
      valutare  e  rendere  pubblici  i  risultati delle attivita' di
prelievo e trapianto di organi;
      rendere  sempre  piu'  oggettivi  e  trasparenti  i  criteri di
ammissione del paziente al trapianto.
4. L'ambiente e la salute
    Sono  in molti casi ben accertate le interazioni fra i fattori di
rischio  ambientali  e la salute, anche se la ricerca delle possibili
soluzioni   resta   talvolta   problematica  particolarmente  per  le
complesse   implicazioni   socio-economiche  sottostanti.  In  questo
settore  importanti  benefici  sono prevedibili attraverso l'efficace
collaborazione fra i settori che, a livello nazionale e territoriale,
sono responsabili per la salute o per l'ambiente.
4.1. I cambiamenti climatici e le radiazioni ultraviolette
    La  difesa dalle eccessive radiazioni UV e dalle variazioni nelle
condizioni   climatiche   che   possano  colpire  particolari  gruppi
vulnerabili,   rende   prioritaria   l'attuazione   di  programmi  di
informazione ed educazione sanitaria.
    Inoltre,  vi  e'  la  forte  necessita' di ulteriori ricerche per
valutare meglio:
      l'effetto del riscaldamento globale sui trends stagionali delle
maggiori cause di malattia e mortalita';
      l'effetto   del   riscaldamento   globale   sulla  variabilita'
climatica  e  valutazione delle capacita' di adattamento specialmente
tra  le  fasce  di  popolazione  particolarmente vulnerabile come gli
anziani;
      l'effetto  del  riscaldamento globale sulle patologie trasmesse
da  virus  e batteri e stima degli andamenti dell'incidenza di queste
malattie;
      l'impatto  potenziale  della  radiazione UV-B in relazione alla
deplezione  dell'ozono  in termini di aumento dell'incidenza dei casi
di cataratta, delle affezioni cutanee e del cancro della pelle;
      il  rischio  di riduzione di risposta immunitaria ai vaccini ed
alle malattie infettive a causa dell'aumento della radiazione UV-B.
    Per  quanto  riguarda  gli aspetti connessi all'«effetto-serra» e
alla  deplezione  dell'ozono stratosferico, e' indispensabile, da una
parte,   continuare  la  politica  di  collaborazione  internazionale
dell'Italia  a sostegno degli sforzi congiunti per rimuovere le cause
di  queste  modificazioni climatiche, e dall'altra, operare a livello
territoriale  per  il  conseguimento  degli obiettivi di abbattimento
delle emissioni nocive concordati a livello internazionale.
4.2. L'inquinamento atmosferico
    L'inquinamento  atmosferico  derivante  dal  traffico  veicolare,
impianti  di riscaldamento e sistemi di produzione industriale, e' un
noto  fattore di rischio per la salute (vedi tabella 1, pag. 99 e 100
-  tratta dal Prof. Antonio Ballarin Denti «Aggiornamenti Sociali» n.
3, 2002, pag. 209-220).
    Secondo  una  serie di studi e valutazioni condotte dalle agenzie
ambientali  europee  e nazionale, il trasporto su strada contribuisce
mediamente in Europa al 51% delle emissioni degli ossidi di azoto, al
34%  di  quelle  composti  organici  volatili  e al 65% di quelle del
monossido di carbonio.
    I due principali inquinanti secondari, le polveri fini e l'ozono,
che  sono  prodotti,  attraverso  una  serie  complessa  di  reazioni
chimiche,  dai tre inquinanti prima citati, sono pertanto imputabili,
anch'essi in misura preponderante, al traffico su strada.
    Le  emissioni  prodotte  dagli  autoveicoli  (al  di la' del loro
contributo  complessivo)  sono inoltre fortemente dipendenti dal tipo
di  motore. A parita' di condizioni di manutenzione, un motore diesel
tradizionale (come quello di gran parte dei veicoli commerciali) puo'
emettere  una quantita' di polveri fini anche dieci volte superiore a
quelle emesse da un diesel «ecologico»; e questo e' a sua volta molto
piu'  inquinante  di  un motore a benzina. Un veicolo non catalizzato
emette fino a dieci volte piu' di un'auto con marmitta catalitica. Un
motore a due tempi (come quello dei ciclomotori) emette molto piu' di
un  analogo  motore  a quattro tempi: pertanto un motorino medio puo'
inquinare   piu'   di   un'auto   di  grossa  cilindrata  di  recente
omologazione.  Anche  tra  le  automobili  catalizzate  ci sono forti
differenze  (a  prescindere  da  quelle  determinate  da  una cattiva
carburazione  del  motore) dovute alle diverse classi di omologazione
dei  motori in funzione delle loro emissioni che l'Unione Europea sta
imponendo da qualche anno alle industrie automobilistiche. Ad esempio
un  veicolo  classificato  EURO  3 (del tipo cioe' oggi in commercio)
emette  fino  a quattro volte di meno di un veicolo, pur catalizzato,
del tipo EURO 1 (cioe' prodotto e venduto piu' di sei anni fa).
    Asserire  quindi  che  globalmente  il  comparto del trasporto su
strada  contribuisce  in  misura  maggioritaria  all'inquinamento  e'
affermazione vera, ma, come tale, troppo generica per farne scaturire
adeguate  politiche  di  intervento,  a  meno che si entri nel merito
delle  singole  tipologie  di  motore  e  sulle  loro  condizioni  di
esercizio.
    Il  peso  del  traffico  non deve comunque far dimenticare che un
contributo  all'inquinamento  atmosferico  urbano,  minore  in valore
percentuale  ma  pur  sempre  alto  in  valore assoluto, deriva dagli
impianti  di  riscaldamento;  questo  comparto,  ora  che l'industria
pesante ha praticamente abbandonato l'ambiente urbano, resta, insieme
al  traffico,  di  fatto  l'unica sorgente di inquinamento. In questo
settore  il  diffondersi degli oli combustibili leggeri e soprattutto
del metano (che, a parte gli ossidi di azoto, non emette praticamente
altri  inquinanti)  e  il  rafforzamento delle politiche di controllo
sugli  impianti  in  esercizio da parte delle Autorita' istituzionali
(Province  e  Comuni) hanno portato a marcati miglioramenti, anche se
molto   ancora   potrebbe   e   dovrebbe   essere   fatto   (e'  oggi
realisticamente  immaginabile,  grazie  ad  una  ulteriore estensione
dell'impiego del metano e a politiche di obblighi di manutenzione, un
dimezzamento  delle  emissioni  da impianti di riscaldamento entro un
periodo di 3-5 anni).
    Il   particolato   atmosferico,   indicato   con  il  termine  di
particolato  totale sospeso (PTS), e' un inquinante la cui origine e'
molto   diversificata  derivando  dall'erosione  del  suolo  e  degli
edifici, dall'attivita' umana (agricoltura, edilizia, industrie), dai
processi   di  combustione  (impianti  di  riscaldamento  e  traffico
autoveicolare) e da reazioni chimiche di processi gassosi. Nelle aree
urbane   l'aereosol  atmosferico  e'  costituito  dal  30%  circa  di
particelle   naturali   e  dal  60%  di  particelle  derivanti  dalla
combustione  delle  quali  piu'  del 50% attribuibili al traffico. La
composizione  del  particolato  e'  estremamente  variabile  in  base
all'origine  delle  particelle  (piombo, nichel, zinco, rame, cadmio,
fibre  di amianto, solfati, nitrati, idrocarburi policiclici pesanti,
polvere  di  carbone  e  cemento). La frazione di polveri considerata
piu' pericolosa per l'uomo e' quella in grado di superare le barriere
delle  vie  aeree  superiori  ovvero  i PM10 e i PM2,5, particelle di
polvere  con  diametro inferiore a 10 e a 2,5 micron rispettivamente.
E'  stato  dimostrato  da  vari studi che il particolato PM10 origina
soprattutto  dalla combustione, permane nell'aria qualche giorno e la
sua  concentrazione  viene  abbattuta  solo  per dilavamento da parte
della pioggia. Questo inquinante reagisce chimicamente nell'atmosfera
con altre sostanze.
    I danni addebitabili alle particelle inalate sono dovuti al fatto
che  tali  particelle, raggiungendo gli alveoli polmonari, rilasciano
sostanze  tossiche e possono ostruire gli alveoli stessi. Ne consegue
un  effetto  irritante  per  le vie respiratorie e la possibilita' di
indurre   alterazioni   nel   sistema   immunitario,   favorendo   il
manifestarsi  di  malattie  croniche, quali maggior sensibilita' agli
agenti  allergizzanti. L'effetto irritante e' strettamente dipendente
dalla  composizione chimica del particolato. E' anche ormai accertato
il diretto rapporto tra elevata concentrazione di particolato e tasso
di  mortalita' per complicanze polmonari che si verificano nei giorni
successivi ad elevate concentrazioni: sono soprattutto gli anziani, i
bambini e le persone con malattie croniche dell'apparato respiratorio
ad  essere maggiormente colpite. Inoltre, alcuni studi epidemiologici
hanno   dimostrato  che  elevate  concentrazioni  di  PM10  non  solo
determinano  anticipi  sulla  mortalita'  (ovvero decessi in soggetti
compromessi  che  sarebbero  comunque avvenuti a breve) ma causano in
soggetti  sani patologie polmonari che possono cronicizzare e portare
a  morte  i soggetti stessi. L'aumento della morbilita' inoltre porta
ad  un  incremento  della  spesa sanitaria (maggiore numero di visite
mediche,   di   ricoveri  ospedalieri,  di  assenze  dal  lavoro  per
malattia).
    Recenti   studi   epidemiologici   indicano   che  l'inquinamento
atmosferico nell'ambiente esterno delle 8 maggiori citta' italiane ha
un  impatto  sanitario  rilevante  in termini di mortalita', ricoveri
ospedalieri  per cause cardiovascolari e respiratorie e prevalenza di
malattie  respiratorie  (WHO-ECEH, 2000). I dati raccolti su numerosi
inquinanti  (monossido  di  carbonio,  biossido di azoto, biossido di
zolfo,  ozono,  benzene  e  polveri sospese) sono stati impiegati per
misurare  il  trend dell'inquinamento negli anni, mentre per la stima
dell'impatto sulla salute l'OMS si e' avvalsa delle concentrazioni di
PM10.  Le  concentrazioni medie di PM10 misurate nelle citta' oggetto
di studio sono superiori all'attuale obiettivo di qualita' dell'aria,
che e' pari a 40\mu g/m3, valore attualmente in corso di revisione in
diminuzione.  Lo  studio  ha  preso in considerazione la mortalita' a
lungo  termine ed altri effetti a medio e breve termine osservati nel
corso  di  un  anno (come i ricoveri ospedalieri, i casi di bronchite
acuta  e  gli  attacchi  d'asma  nei  bambini) ed e' stato stimato il
carico di malattia potenzialmente prevenibile qualora si riuscisse ad
abbattere  le  concentrazioni  medie  di  PM10 a 30\mu g/m3. E' stato
stimato  che  riducendo  il  PM10  ad  una  media  di  30\mu  g/m3 si
potrebbero  prevenire  circa  3.500  morti  all'anno  nelle  8 citta'
studiate.  Inoltre, riducendo le concentrazioni medie di PM10 a 30\mu
g/m3,  migliaia di ricoveri per cause respiratorie e cardiovascolari,
e  decine di migliaia di casi di bronchite acuta e asma fra i bambini
al di sotto dei quindici anni, potrebbero essere evitati. In aggiunta
all'onere  legato  al  ricovero  e  cura  dei casi di malattia legati
all'inquinamento,   il   numero   stimato   di  giorni  di  attivita'
compromessa  a  causa  di  disturbi  respiratori (per persone di eta'
superiore  ai venti anni) e' di oltre 2,7 milioni, cioe' il 14,3% del
totale.
    Anche   la   qualita'   dell'aria  negli  ambienti  confinati  ha
ripercussioni  per  la  salute,  in  particolare  nei  bambini, negli
anziani  e  per  persone  gia'  affette da alcune patologie croniche.
Molti  materiali  da costruzione liberano nell'ambiente il gas radon,
sorgente  di  radiazioni  ionizzanti,  con  una  stima  di  possibile
riduzione  di 2-3% di casi di tumore polmonare a seguito di bonifica.
Un'indagine  campionaria  nazionale  ha stimato un valore medio nelle
abitazioni  italiane  (e  scuole) di 70-75 Bq/mc, piu' alta che negli
USA  (46  Bq/mc)  e in Germania (50 Bq/mc). Valori di 200 e 100 Bq/mc
erano raggiunti rispettivamente nel 4% e nell'1% delle abitazioni. Si
stima  che  alle  esposizioni  a  radon  in Italia siano attribuibili
1.500-6.000  casi  annui  di cancro polmonare. Le evidenze di effetti
cancerogeni  su  altri  organi  bersaglio  sono contraddittorie e non
consentono alcuna stima.
    Oltre a cio', in Italia sono stimati in:
      oltre 200.000 i casi prevalenti di asma bronchiale in bambini e
adolescenti,  causati  da allergeni (acari, muffe, forfore animali) e
da esposizione a fumo di tabacco ambientale;
      oltre  50.000  i  casi  incidenti  di infezioni acute delle vie
aeree (principalmente da fumo di tabacco ambientale);
      circa  un migliaio gli infarti del miocardio da fumo di tabacco
ambientale;
      oltre 200 i decessi per intossicazione acuta da CO.
    Materiali  da  arredo  e  un grande numero di prodotti di consumo
liberano  sostanze  tossiche,  come  i  composti organici volatili, e
possono  essere  causa  di  fenomeni  allergici.  Anche il microclima
caldo-umido delle abitazioni, favorisce la crescita degli acari e dei
funghi  nella  polvere  domestica.  Infine,  alcuni composti chimici,
anch'essi  presenti  negli ambienti confinati, sono noti o sospettati
quali  cause di irritazione o stimolazione dell'apparato sensoriale e
possono  dare vita ad una serie di sintomi comunemente rilevati nella
cosiddetta «Sindrome da Edificio Malato» .
    Per  quanto  riguarda  gli  aspetti  essenziali  di prevenzione e
protezione  ambientale nelle aree urbane e' prioritario assicurare il
rispetto  delle vigenti normative in materia di livelli consentiti di
inquinanti  atmosferici  e  adoperarsi  per abbattere ulteriormente i
livelli del PM10 e degli altri inquinanti. Il conseguimento di questo
obiettivo  richiede  una serie complessa di interventi essenzialmente
relativi   al   traffico   automobilistico   e   agli   impianti   di
riscaldamento.
    In particolare, e' importante:
      ridurre l'inquinamento atmosferico da fonti mobili, utilizzando
strumenti  legislativi  e  fiscali,  migliorando  le  caratteristiche
tecniche dei motori dei veicoli e la qualita' dei carburanti;
      ridurre    l'inquinamento    atmosferico    da   fonti   fisse,
identificando  le  fonti inquinanti, migliorando i processi tecnici e
cambiando i combustibili.
    A causa della struttura particolare delle citta' italiane, questi
due  tipi  di  interventi  dovrebbero  prevedere restrizioni severe e
regolamentazione   del   traffico   nelle  aree  urbane,  tenendo  in
considerazione  tutte  le  tipologie  di veicoli esistenti compresi i
ciclomotori. Questi ultimi contribuiscono significatamene all'aumento
delle concentrazioni di inquinanti pericolosi, come il benzene.
    Per  quanto  riguarda  l'inquinamento  dell'aria  negli  ambienti
confinati,  significativi  benefici  per  la  salute sono prevedibili
dall'attuazione  di  programmi di riduzione all'esposizione al radon,
basati  prioritariamente  sull'aumento del numero di edifici pubblici
sottoposti a misurazioni e a bonifica.
    Il  recente  accordo  approvato  dalla  Conferenza  Stato-Regioni
(27 settembre  2001, n. 252) indica le Linee Guida per la tutela e la
promozione  della  salute  negli  ambienti  confinati,  e rappresenta
quindi il documento di riferimento per gli obiettivi e gli interventi
in questo settore.
                                                            Tabella 1
        Gli inquinanti dell'aria: origini, sorgenti, effetti
                    sulla salute e sull'ambiente
    Benzene:  da un punto di vista tossicologico e' classificato come
un   potente   cancerogeno.  Viene  emesso  quasi  integralmente  dal
trasporto  su  strada,  per lo piu' direttamente (85%) e in parte per
evaporazione  durante il rifornimento di benzina o dai serbatoi delle
automobili.
    Biossido  di  zolfo: noto anche come anidride solforosa, si forma
per  reazione  tra  lo zolfo contenuto in alcuni combustibili fossili
(carbone, oli minerali pesanti) e l'ossigeno atmosferico. Le fonti di
emissione   sono   soprattutto   gli   impianti   industriali   o  di
riscaldamento.   Il   composto  irrita  e,  ad  alte  concentrazioni,
danneggia  gli epiteli delle vie respiratorie superiori predisponendo
ad episodi infettivi acuti e cronici.
    Idrocarburi non metanici (composti organici volatili): nascono da
processi  di  combustione  incompleta o sono emessi da molti prodotti
chimici  (ad  esempio  solventi  e  vernici). I contributi principali
vengono  dal  traffico  veicolare e dalle industrie. Alcune classi di
composti   hanno   marcati   effetti   cancerogeni  (ad  esempio  gli
idrocarburi policiclici aromatici).
    Monossido  di  carbonio:  si forma per combustione incompleta dei
combustibili  a  base  carboniosa  (naturali  e  fossili).  Deriva da
sorgenti  industriali,  ma  soprattutto  dal  traffico  (marmitte non
catalizzate).   E'  un  potente  agente  tossico  perche'  blocca  la
capacita' di trasporto di ossigeno nel sangue. Ad alte concentrazioni
provoca  dapprima malessere, disorientamento e infine stato di coma e
morte.
    Ossidi  di  azoto: sono composti di azoto e ossigeno generati nei
processi  di combustione ad alta temperatura, per reazione dell'azoto
e  dell'ossigeno naturalmente presenti in atmosfera. Vengono prodotti
dagli impianti di riscaldamento, dai cicli termici industriali, dalle
centrali  termoelettriche  e,  in  misura  oggi  considerevole  dagli
autoveicoli.  Provocano  disturbi  alle  vie  respiratorie profonde e
causa   maggiore   predisposizione  alle  infezioni  soprattutto  nei
soggetti affetti da patologie polmonari.
    Ozono:  si  origina  per  processi  fotochimica (dipendenti cioe'
dalla  radiazione  solare)  partendo da ossidi di azoto e da composto
organici  volatili  (idrocarburi  non  metanici).  E'  un  inquinante
secondario  cioe' non e' emesso in quanto tale, ma si forma a partire
da altri inquinanti (primari). Essendo un potente ossidante attacca i
tessuti  delle  vie aree, provoca disturbi alla respirazione, aggrava
gli  episodi  di  asma.  E' particolarmente dannoso alla vegetazione,
producendo  cali  di  rese  in  molte colture agricole e defoliazione
nelle foreste.
    Particolato  aerodisperso:  conosciuto anche come «polveri totali
sospese»  (PTS);  puo'  avere origini naturali (erosione dei suoli) o
antropiche (combustibili legneo-cellulosici o fossili, eccetto il gas
naturale).  Il  particolato  entra nelle vie respiratorie spingendosi
tanto  piu'  verso quelle profonde quanto minore e' il diametro delle
particelle  che  lo  costituiscono.  Ha  azione  irritante  nelle vie
respiratorie superiori (faringe), ma nel sistema broncopolmonare puo'
rilasciare   composti   tossici  producendo  o  aggravando  patologie
respiratorie o svolgendo anche azione cancerogena.
    Piombo: veniva impiegato come additivo delle benzine tradizionali
sotto  forma  di  composti metallo-organici (piombo tetraetile) usati
come  anti  detonanti.  Il  piombo viene rintracciato nel particolato
aerodisperso  e proviene in prevalenza dalle vecchie benzine «rosse».
E'  un  elemento  tossico e provoca alterazioni nel sistema nervoso e
patologie neurologiche.
    PM10:   Le   cosiddette  «polveri  fini»  sono  costituite  dalle
particelle  aerodisperse  di  diametro inferiore ai 10 micrometri (10
millesimi  di  millimetro)  e  pertanto  classificate  come  PM10 (da
Particulate  Matter  <  10  micrometri).  Data  la loro piccola massa
restano piu' a lungo sospese in atmosfera e, a causa del loro piccolo
diametro,  sono  in  grado  di  penetrare  nelle  vie  aeree profonde
(bronchi  e  polmoni) depositandovi gli elementi e i composti chimici
da  cui  sono  costituite,  quali  metalli  pesanti e idrocarburi. Il
rischio  tossicologico  associato  al  PM10 e' percio' elevato. Da un
recente  studio  epidemiologico  condotto  su  un  campione di citta'
statunitensi e' emerso che un incremento di 10 microgrammi/metro cubo
nella  concentrazione  atmosferica  di  PM10 provoca un aumento dallo
0,5%  allo  0,7%  delle cause generali di morte. E' un corrispondente
incremento  dei  decessi  dovuti  a  patologie  cardio  respiratorie.
Analoghi studi condotti su citta' europee, hanno evidenziato dati che
se  applicati  (con  tutte  le  incertezze  e cautele del caso) a una
citta'  media  europea  di  un  milione  di abitanti che registri una
concentrazione  media  di  polveri  fini di 50 microgrammi/metro cubo
rispetto al valore limite indicato dalla recente direttiva europea di
40  microgrammi/metro  cubo  (tale  e'  il  caso  di  alcune  tra  le
principali  citta'  italiane),  implicherebbero  un incremento di 500
decessi  annui e un controvalore economico per le giornate lavorative
perdute di almeno 20 milioni di euro per anno.
    4.2.1. L'amianto
    Ogni  anno circa 1000 italiani muoiono per mesotelioma pleurico o
peritoneale  causati  prevalentemente  dall'esposizione  ad amianto e
altri  1000  per  cancro  polmonare  attribuibile  all'amianto. Nello
stesso periodo di tempo si verificano circa 250 casi di asbestosi. E'
documentata anche la comparsa di mesoteliomi a seguito di esposizione
ambientale  non  lavorativa in residenti in aree prossime a pregressi
impianti  di  lavorazione  dell'amianto  o a cave in soggetti che non
sono  mai  stati addetti alla lavorazione dell'amianto. Dati i lunghi
periodi  di  latenza,  gli  effetti  dell'amianto, in misura simile a
quella  riscontrata  negli anni '90, sono destinati a prolungarsi nel
tempo  anche  se,  per  effetto della legge 27 marzo 1992, n. 257, in
Italia   non   sono   piu'   consentite   attivita'   di  estrazione,
importazione,   commercio  e  esportazione  di  amianto  e  materiali
contenenti amianto.
    Vi  e',  poi,  un  numero  difficilmente  stimabile di lavoratori
esposti per la presenza di amianto come isolante in una molteplicita'
di  luoghi  di  lavoro  (quali ad esempio industria chimica, bellica,
raffineria, metallurgia, edilizia, trasporti, produzione di energia),
ed  un numero anch'esso difficilmente stimabile di soggetti residenti
in prossimita' di stabilimenti nei quali e' stato lavorato l'amianto.
Il  censimento  di queste situazioni, previsto dalla citata legge del
1992,  procede  con lentezza, ed in assenza di dati attendibili sulla
mappa delle esposizioni, anche le attivita' di risanamento ambientale
procedono in modo relativamente frammentario ed episodico.
    E'  quindi  prioritaria una piu' idonea strategia per la bonifica
dei  siti  dove  si lavorava amianto e una verifica della presenza di
residui di amianto nelle vicinanze degli stessi.
    E'  necessario,  poi,  elaborare  ed  adottare  d'intesa  con  le
Regioni,  Linee  Guida  che  indirizzino  l'attivita' delle strutture
sanitarie  a  fini di prevenzione secondaria e sostegno psico-sociale
delle  persone  esposte  in  passato  ad  amianto.  Presentano  anche
carattere  prioritario  l'aggiornamento  e  l'estensione  degli studi
epidemiologici  che, insieme alla mappatura delle esposizioni attuali
e  pregresse,  possano  fornire  basi  piu' solide agli interventi di
risanamento   ambientale  e  criteri  per  il  sostegno  sanitario  e
psicologico alle popolazioni esposte.
    4.2.2. Il benzene
    Per  quanto  riguarda  il  benzene, nota sostanza cancerogena per
l'uomo,  l'esposizione  avviene  principalmente nell'ambiente esterno
urbano  a causa degli scarichi dei motori a combustione a benzina. Il
benzene  puo'  essere emesso sia come prodotto di combustione (che si
forma   a  partire  dai  componenti  della  benzina,  in  particolare
idrocarburi  aromatici),  sia  in  forma  di sostanza incombusta, per
evaporazione  dal  carburatore,  dal  serbatoio  e da altre parti dei
veicoli.
    Un'altra  sorgente  di  rilievo in ambito urbano e' rappresentata
dalla  distribuzione,  dall'immagazzinamento e dalla manipolazione di
carburanti contenenti benzene.
    Per  quanto  concerne  specificamente  gli ambienti interni degli
edifici,  le  sorgenti  di  maggior  rilievo  risultano essere alcuni
prodotti  di  consumo,  come  adesivi,  materiali  di  costruzione  e
vernici.  L'emissione  di tali prodotti e' funzione della temperatura
e, in particolare nel caso delle vernici, decresce con il tempo.
    Inoltre,  il  fumo  di sigaretta contiene quantitativi di benzene
significativi e considerevolmente variabili.
    L'evaporazione    del    benzene   ha   anche   influenza   sulle
concentrazioni indoor attribuibili a parcheggi interni agli edifici e
sull'esposizione  all'interno  delle  auto.  Uno  dei problemi tipici
degli  ambienti urbani italiani e' quello della elevatissima densita'
di  auto parcheggiate in quasi tutte le strade, a cui corrisponde una
considerevole  emissione evaporativa dai serbatoi e altre parti delle
auto.
    Ulteriori condizioni nelle quali si puo' realizzare l'esposizione
al  benzene  sono  quelle  particolari  di  alcuni ambienti di lavoro
quali, ad esempio, l'industria della gomma.
    L'obiettivo   di   ridurre  l'esposizione  al  benzene  e'  stato
perseguito  con  successo  attraverso  la riduzione del benzene nella
benzina,  ma  e'  indispensabile  continuare  con  determinazione gli
sforzi  intrapresi.  I  dati  disponibili non indicano in modo chiaro
quanto  la  catalizzazione  delle  auto  abbia  contribuito a ridurre
l'emissione  di  benzene,  anche  se  certamente  vi  sono  stati dei
significativi  benefici.  Una valutazione appropriata della possibile
riduzione futura delle emissioni in rapporto al cambiamento del parco
auto  e' essenziale a fini strategici per comprendere quali obiettivi
siano  effettivamente  conseguibili  in  tal  modo. Appare, comunque,
importante   prevedere   un   qualche   sistema  di  controllo  della
funzionalita'  dei  dispositivi di abbattimento. In base ai dati oggi
forniti  dai sistemi di monitoraggio, non sembra al momento possibile
prescindere  da  una  riduzione  e  razionalizzazione  del  traffico,
quantomeno nelle aree critiche.
    Le  concentrazioni  indoor, oltre che dall'ovvia eliminazione del
fumo di tabacco dagli ambienti di vita e di lavoro, potrebbero essere
prevedibilmente   ridotte   da   un'ottimizzazione   dei  sistemi  di
parcheggio  delle  auto  all'interno  degli  edifici,  con sistemi di
ventilazione   ed  aerazione  e  altri  metodi  utili  a  ridurre  la
penetrazione del benzene nelle abitazioni a partire dai luoghi in cui
sono posteggiate le auto.
    E',  infine, indispensabile realizzare idonee reti di rilevazione
per il benzene con particolare riferimento alle aree urbane.
4.3. La carenza dell'acqua potabile e l'inquinamento
    In  Italia  solo  i  due terzi della popolazione riceve quantita'
sufficienti  di  acqua  per tutto l'anno, circa il 13% degli Italiani
non  riceve  sufficienti quantita' di acqua per un quarto dell'anno e
circa il 20% per due/tre quarti dell'anno.
    Inoltre,  in  molte  parti  d'Italia,  per  le quali vi sono dati
disponibili,  i  caratteri  organolettici dell'acqua come torbidita',
colore,  odore  o sapore sono di bassa qualita'. La proporzione della
popolazione  che  non  beve  o  beve  raramente acqua di rubinetto e'
elevata in tutte le aree, soprattutto nelle Isole e nel Nord-Ovest.
    Per  quanto  riguarda  l'inquinamento,  sono  quasi  scomparse le
epidemie  idriche causate dai tradizionali patogeni quali Salmonella,
Shigella e Vibrio, ma permane problematica la valutazione del rischio
microbiologico   di   altri  agenti  biologici  patogeni  diffusibili
attraverso  l'acqua  potabile. Inoltre, la popolazione italiana resta
esposta,  attraverso  l'acqua  potabile,  a bassi livelli di numerosi
composti  chimici,  fra  i  quali  vi  sono  i  residui  dei prodotti
fitosanitari,  i  nitrati,  i  sottoprodotti della disinfezione delle
acque a fini di potabilizzazione e le cessioni da parte dei materiali
con  i quali sono state realizzate le reti di captazione, adduzione e
distribuzione dell'acqua all'utenza.
    Problemi  di  miglioramento  delle caratteristiche delle acque si
pongono,  inoltre,  per il parametro boro e per il parametro arsenico
poiche'  in  alcune  situazioni,  peraltro limitate e localizzate, e'
accertata la presenza di dette sostanze nelle acque in concentrazioni
superiori alle concentrazioni massime ammissibili, per cause connesse
alla natura geologica dei suoli.
    Per il prossimo futuro occorrera' promuovere le seguenti azioni:
      riduzione  della quantita' di prodotti impiegati in agricoltura
e   autorizzazione   dei   preparati  fitosanitari  a  minor  impatto
sull'ambiente e sulla salute umana;
      adozione  di  norme  per  la buona pratica agricola, al fine di
ottimizzare l'impiego dei fertilizzanti e minimizzare il loro impatto
sull'ambiente;
      promozione  di  un adeguato monitoraggio ambientale ed indagini
epidemiologiche  mirate,  con  particolare  riferimento ai potenziali
effetti  dei  contaminanti chimici dell'acqua potabile sulle funzioni
riproduttive umane;
      miglioramento delle tecnologie acquedottistiche;
      ottimizzazione della gestione e incentivazione della ricerca di
disinfettanti integrativi/alternativi del cloro e suoi composti;
      incremento   della   tutela   delle   acque   dai  processi  di
contaminazione urbana, agricola o industriale;
      intensificazione  dell'attivita'  di controllo dei contaminanti
chimici,  fisici  e  biologici  delle acque potabili con l'esclusione
dell'erogazione delle acque non conformi.
4.4. Le acque di balneazione
    La  normativa  italiana  relativa  al  controllo  delle  acque di
balneazione   ha   fissato,  per  gli  indicatori  microbiologici  di
contaminazione  fecale,  valori limite piu' restrittivi rispetto alla
direttiva  europea  attualmente  in  vigore.  Inoltre,  la  normativa
italiana  considera  «acque  di  balneazione» le acque nelle quali la
balneazione  e'  espressamente  autorizzata  dalle  Autorita'  e  non
vietata,  mentre  la  direttiva  europea  stabilisce  che  «acque  di
balneazione»  sono  da  considerarsi  quelle  dove  la balneazione e'
praticata  da «un congruo numero di bagnanti». Questo comporta che in
Italia,    tranne   le   zone   non   idonee   per   motivi   diversi
dall'inquinamento  e  quelle  verificate non idonee per inquinamento,
tutte le acque siano considerate «acque di balneazione».
    A  causa  di  cio'  il  nostro  Paese  ha  un  numero di punti di
campionamento  controllati  di gran lunga superiore a qualsiasi altro
Paese dell'Unione Europea.
    L'osservazione  dei  dati  raccolti negli ultimi anni, durante le
campagne  di controllo svolte in base al Decreto del Presidente della
Repubblica  8 giugno  1982,  n.  470, porta a riconoscere un generale
miglioramento   della   qualita'  delle  acque  delle  zone  costiere
italiane, valutato in funzione dei chilometri di costa controllata.
    L'ulteriore   miglioramento   della   qualita'   delle  acque  di
balneazione   passa  attraverso  la  riduzione  della  contaminazione
ambientale, un opportuno ed idoneo trattamento di tutti gli scarichi,
urbani   e   non,   un'adeguata   progettazione   degli  impianti  di
depurazione, ed il censimento regolare e continuativo degli scarichi.
4.5. L'inquinamento acustico
    L'inquinamento  acustico  causato  dal traffico, dalle industrie,
dalle  attivita'  ricreative interessa circa il 25% della popolazione
europea,  provocando sia disagi che danni alla salute. Infatti, anche
se  le conseguenze dell'esposizione al rumore a bassi livelli variano
da  individuo  ad individuo, un'esposizione prolungata nel tempo, che
raggiunge  determinati valori di pressione sonora, e' causa, in tutta
la   popolazione,   di   effetti   nocivi  sull'organo  dell'udito  e
sull'intero   organismo.   Per  un'esposizione  ad  elevati  livelli,
protratta  per  anni,  quale  puo' riscontrarsi in alcuni ambienti di
lavoro,  si  registra  un  abbassamento  irreversibile  della  soglia
uditiva.  Anche  in  relazione  a esposizione a piu' bassi livelli di
rumore  si  registrano  nell'intero  organismo,  secondo il perdurare
dello  stimolo, una serie di modificazioni a carico di vari organi ed
apparati.
    Numerose indagini dimostrano che nella maggior parte delle citta'
italiane  esaminate  i  livelli  di  rumore sono superiori ai livelli
massimi  previsti dalle norme vigenti sia di giorno che di notte. Per
quanto  riguarda l'esposizione al rumore negli ambienti di lavoro, si
puo'  stimare,  in  maniera  conservativa,  che  la  popolazione  dei
lavoratori  esposti a piu' di 90 dB(A) di Leq (Livello Equivalente di
pressione sonora) sia pari almeno alle 100.000 unita', e le ipoacusie
professionali  rimangono di gran lunga la prima tecnopatia in Italia,
contribuendo  con piu' del 50% al totale delle malattie professionali
indennizzate.
    Da  quanto  esposto  scaturisce  con  urgenza  la  necessita'  di
interventi,  sia negli ambienti di lavoro che negli ambienti di vita,
finalizzati alla riduzione dell'esposizione al rumore.
    Per  quanto  riguarda  gli  ambienti  di vita, la limitazione del
traffico  veicolare e' soltanto uno degli strumenti per migliorare la
qualita'  ambientale,  e  deve  essere  integrata  con  altre  azioni
individuabili   a   livello  locale,  nazionale,  comunitario:  dalla
pianificazione    urbanistica,    alla   viabilita'   e   conseguente
regolamentazione   dei   flussi   di   traffico,   al   potenziamento
dell'attivita'   di   controllo   e   repressione  dei  comportamenti
eccessivi, agli incentivi economici per lo svecchiamento dei mezzi di
trasporto  pubblici  e  privati,  al  finanziamento dell'attivita' di
ricerca  per  lo sviluppo di veicoli a basse emissioni di inquinanti,
alla  zonizzazione  acustica (classificazione del territorio comunale
in  6  classi  in base ai livelli di rumore), al piano di risanamento
acustico comunale.
    Per  quanto  riguarda  l'esposizione  negli  ambienti  di lavoro,
quattro  sono  i  livelli  di  azione  da  intraprendere  per ridurre
l'incidenza sulla salute di questo fattore di rischio:
      migliorare gli standard di sicurezza e tutela aziendali tramite
una piu' corretta e puntuale applicazione della vigente legislazione;
      incrementare l'azione di vigilanza a livello territoriale sulla
corretta applicazione della vigente legislazione in materia;
      completare  l'emanazione  dei  decreti  attuativi  previsti dal
Decreto Legislativo 15 agosto 1991, n. 277;
      attuare  una  politica  di  incentivazione  e  di sostegno alle
aziende   che   vogliono   attuare   interventi  di  riduzione  della
rumorosita' negli ambienti di lavoro.
    I  macrosettori produttivi ai quali dovrebbero essere indirizzati
i  maggiori  sforzi sono quello metalmeccanico, quello edile e quello
estrattivo.

4.6. I campi elettromagnetici
    Negli  ultimi  anni  si e' verificato un aumento senza precedenti
del numero e della varieta' di sorgenti di campi elettrici, magnetici
ed  elettromagnetici  utilizzate  a  scopo individuale, industriale e
commerciale. Tali sorgenti comprendono, oltre le linee di trasposto e
distribuzione   dell'energia   elettrica,   apparecchiature  per  uso
domestico,   personal  computers  (dispositivi  operanti  tutti  alla
frequenza  di  50  Hz),  telefoni  cellulari con le relative stazioni
radio  base,  forni  a  microonde,  radar  per  uso civile e militare
(sorgenti   a   radio   frequenza   e   microonde),   nonche'   altre
apparecchiature  usate  in  medicina, nell'industria e nel commercio.
Tali   tecnologie,   pur   di   grande  utilita',  generano  continue
preoccupazioni per i possibili rischi sanitari della popolazione.
    Per quanto riguarda i campi a frequenza estremamente bassa (ELF),
l'esposizione  dell'uomo e' principalmente collegata alla produzione,
alla  distribuzione  ed all'utilizzazione dell'energia elettrica. Nel
1998,  il  gruppo di esperti internazionali del National Institute of
Environmental  Health  Sciences  (USA)  ha  affermato  che,  usando i
criteri  stabiliti  dalla  Agenzia  Internazionale per la Ricerca sul
Cancro  (IARC),  i  campi  ELF  dovrebbero  essere  considerati  come
«possibili  cancerogeni».  Possibile cancerogeno per l'uomo significa
che  esistono  limitate  evidenze scientifiche sulla possibilita' che
l'esposizione  a  campi ELF possa essere associata all'insorgenza dei
tumori. Sulla base di queste valutazioni di esposizioni e della stima
del livello di rischio di leucemia per l'infanzia, e' stato calcolato
che  ogni  anno  si  potrebbero  verificare  1,3  (95%  intervallo di
certezza:  0 - 4,1) casi aggiuntivi di leucemia infantile collegabili
alla vicinanza delle abitazioni a linee elettriche ad alta tensione e
26,7  casi  (95%  intervallo  di  certezza:  3,9  - 57,3) collegabili
all'esposizione    nelle    case.    Tali   dati   corrisponderebbero
rispettivamente  a  valori  che variano da 0,3% a 6,1% del totale dei
432 casi di leucemia infantile che si verificano ogni anno in Italia.
Restano, tuttavia, ovvie incertezze sul rapporto causa-effetto.
4.7. Lo smaltimento dei rifiuti
    Il  rischio  per  la  salute  si manifesta anche quando risultano
assenti  o  inadeguati i processi di raccolta, trasporto, stoccaggio,
trattamento  o  smaltimento  finale  dei  rifiuti,  nonche' quando lo
smaltimento  avviene senza il rispetto delle norme sanitarie rigorose
previste  dalle  norme  vigenti.  La  mancata  raccolta  dei  rifiuti
costituisce  una  causa  importante di deterioramento del benessere e
dell'ambiente  di  vita. I rifiuti, qualora non vengano adeguatamente
smaltiti,  possono  contaminare  il  suolo  e le acque di superficie.
L'esalazione   di   metano   dai  siti  di  interramento  non  idonei
rappresenta  un  rischio  di  incendio  ed  esplosioni.  Tuttavia, se
trattati  adeguatamente,  i  rifiuti  possono  costituire  una  fonte
combustibile.  Le  emissioni  in  atmosfera  in  strutture  atte alla
produzione  di compost e negli impianti di incenerimento dei rifiuti,
qualora  non  opportunamente abbattute, sono state identificate quali
fattori di rischio per la salute dei lavoratori addetti.
    La  discarica  rimane  il sistema piu' diffuso di smaltimento dei
rifiuti,  sia perche' i costi sono ancora oggi competitivi con quelli
degli  altri  sistemi sia perche' l'esercizio e' molto piu' semplice.
La  discarica  controllata, se ben condotta, non presenta particolari
inconvenienti,  purche'  sia  ubicata  in un idoneo sito e sia dotata
degli  accorgimenti  atti ad evitare i pericoli di inquinamento che i
rifiuti possono provocare in via diretta ed indiretta.
    I principali obiettivi in questo settore sono:
      l'adozione  di  un  regime di smaltimento dei rifiuti urbani ed
industriali,  che  minimizzi  i  rischi  per  la  salute dell'uomo ed
elimini i danni ambientali;
      l'attivazione di azioni educative per ridurre la produzione dei
rifiuti;
      l'incentivazione della gestione ecocompatibile dei rifiuti, con
particolare riferimento al riciclaggio;
      l'incremento   delle   attivita'   di   tutela  ambientale  per
l'individuazione  delle  discariche  abusive  e  delle altre forme di
smaltimento non idonee;
      il  monitoraggio  accurato  delle  emissioni  inquinanti  degli
impianti di incenerimento.
4.8. Pianificazione   e   risposta   sanitaria   in  caso  di  eventi
terroristici ed emergenze di altra natura
    Negli  ultimi  anni,  ed in particolare nel corso del 2001, si e'
presentato  in forme nuove la minaccia del terrorismo con uso di armi
non  convenzionali.  Gli  episodi  di bioterrorismo sono diventati un
rischio  piu'  plausibile  per  molti  Paesi occidentali, ivi inclusa
l'Italia.
    Risposte  rapide  ed  efficaci  a  questo tipo di emergenze, come
d'altra  parte  ad  altre  emergenze  associate,  ad esempio, a gravi
incidenti   chimici   o  a  disastri  naturali,  non  possono  essere
assicurate  se  non  esiste  un'attivita'  di preparazione continua a
monte  dell'evento.  Questo  e'  particolarmente vero per il Servizio
Sanitario, specie nelle grandi citta' ove e' piu' elevato il rischio,
e  dove  i  servizi sono, di norma, gia' saturi di richieste e spesso
troppo rigidi per adattarsi in tempi brevi alle emergenze.
    Anche  se  la  risposta  ad  eventuali attacchi terroristici e ad
altre  emergenze  non e' solo di competenza del settore sanitario, e'
ovvia  la necessita' di preparare e, quando necessario, mobilitare il
servizio  sanitario  alla  cooperazione  con le forze di soccorso, di
difesa e di ordine interno, a seconda del caso.
    Il   sistema   di  emergenza  118,  gli  Ospedali  e  le  ASL,  i
dipartimenti  di  prevenzione,  i  laboratori  diagnostici,  i Centri
anti-veleni e le Agenzie regionali per l'ambiente, unitamente all'ISS
ed  all'ISPESL,  sono  alcuni dei soggetti che devono collaborare per
sviluppare un'adeguata rete di difesa e protezione sanitaria. In sede
locale, un piano di interventi sanitari contro il terrorismo ed altri
gravi  eventi non puo' pertanto che risultare dalla progettualita' di
ciascuna  Regione  e dall'efficacia e dall'efficienza delle attivita'
svolte dalle diverse articolazioni in ciascuna Azienda Sanitaria.
    Per garantire una pronta risposta sanitaria di fronte a possibili
aggressioni  terroristiche  di  natura chimica, fisica e biologica ai
danni  del  nostro Paese sono state gia' assunte iniziative a livello
centrale  e locale, che hanno consentito di superare il primo momento
dell'emergenza.
    Fra  le  iniziative  piu'  importanti  assunte  immediatamente  a
ridosso dei tragici eventi dell'11 settembre 2001:
      e' stata costituita, con Decreto Ministeriale 24 settembre 2001
un'apposita  Unita'  di  crisi  che,  fra  l'altro,  ha  elaborato il
protocollo  operativo  per  la  gestione  della minaccia terroristica
derivante da un eventuale uso del bacillo dell'antrace;
      sono  stati  individuati,  d'intesa  con  le  Regioni,  l'ISS e
l'ISPESL,  come Centri di consulenza e supporto, rispettivamente, per
gli eventi di natura biologica e chimico-fisica e per gli ambienti di
lavoro;  l'Ospedale  L.  Sacco  di  Milano, l'IRCSS L. Spallanzani di
Roma,  il  Policlinico  di  Bari  e  il  Presidio Ascoli Tomaselli di
Catania,  quali  Centri  nosocomiali  di  riferimento per il supporto
clinico  nonche'  l'Istituto  Zooprofilattico  Sperimentale di Foggia
quale  centro di riferimento per il controllo analitico del materiale
sospetto  (alla  data del 15 febbraio 2002 sono stati analizzati 1876
campioni di materiale sospetto);
      e'  stato  istituito  un numero telefonico verde dedicato tanto
agli  operatori  sanitari  quanto ai singoli cittadini che, alla data
del 15 febbraio 2001, ha dato riscontro a 4.239 richieste pervenute;
      si  e' provveduto al reperimento dei vaccini e altri medicinali
ritenuti essenziali;
      si  e'  fattivamente  collaborato in sede UE e G8 al necessario
coordinamento per la costruzione di una elevata capacita' di risposta
sanitaria.
    Contestualmente,  si  e' reso necessario predisporre altre misure
sanitarie  utili  per  far  fronte  ad altre situazioni ipotizzabili,
stabilendo l'idonea pianificazione degli interventi.
    In   linea   con   il  Piano  nazionale  di  difesa  da  attacchi
terroristici  di tipo biologico, chimico e radiologico, emanato dalla
Presidenza  del Consiglio dei Ministri, e' stato, percio', redatto un
documento di Piano che si articola in due parti: nella prima e' presa
in  considerazione  la minaccia biologica; nella seconda, e' trattata
la  minaccia chimica e radiologica. Ognuna di dette parti puo', a sua
volta,  essere  considerata  come  sostanzialmente  suddivisa  in due
capitoli.   Nel   primo,   di   tipo   divulgativo,  vengono  fornite
informazioni  sui  criteri essenziali per l'identificazione di eventi
dannosi  a  seguito  di  atto terroristico, sui siti bersaglio, sugli
aggressivi   presumibilmente  utilizzabili  in  tali  scenari,  sulle
modalita'  patogenetiche di detti aggressivi, ipotizzando, in ultimo,
una  scala  di  gravita'  riferita alle caratteristiche specifiche di
ciascun   aggressivo  e  rapportata  alle  varie  tipologie  di  siti
bersaglio ed al numero di individui colpiti; nel secondo, a carattere
eminentemente  operativo, vengono enunciate considerazioni di massima
di tipo organizzativo in base alle quali possono essere sviluppate in
sede  locale  le  procedure  di intervento piu' idonee. Nell'allegato
sono  riportate  le  schede  tecniche  relative  ad agenti biologici,
chimici   e   fisici   nonche'   approfondimenti   su   alcuni   temi
particolarmente  critici,  che  riprendono,  sviluppano  ed integrano
argomenti  ed  informazioni  gia' esposti nella prima e nella seconda
parte del Piano.
    Il   documento   di   Piano,   redatto  con  l'apporto  dell'ISS,
dell'ISPESL  e della Direzione generale della Sanita' Militare, tiene
conto  della  linea organizzativa prevista dalle vigenti disposizioni
in  materia  di  gestione delle crisi, che individuano nel Presidente
del Consiglio dei Ministri, nel Consiglio dei Ministri e nel Comitato
Politico  Strategico  gli organismi decisionali nazionali, nel Nucleo
Politico Militare il massimo organo di coordinamento nazionale, nella
Commissione  Interministeriale  Tecnica per la Difesa Civile l'organo
di  coordinamento tecnico delle attivita' di difesa civile al momento
dell'emergenza  e  nel  Prefetto  l'autorita'  di coordinamento della
difesa  civile  a  livello  periferico.  Nel  rispetto dell'autonomia
organizzativa  e gestionale delle Istituzioni centrali e territoriali
che  potrebbero essere chiamate ad attivare operazioni di soccorso ai
cittadini,  il  documento  di  Piano  vuole offrirsi come un punto di
riferimento  per  le  successive fasi di pianificazione e di messa in
atto,  a  livello  territoriale, delle azioni volte alla tutela della
salute.
    Gli  obiettivi  strategici in questo settore sono sostanzialmente
riconducibili a:
      programmare le misure preventive;
      definire   le   misure   di   sorveglianza,   ovvero   attivare
preventivamente  le  funzioni  specifiche  e modellarle rispetto alla
minaccia;
      pianificare  le  misure  di  soccorso e trattamento, al fine di
ripristinare  le  condizioni  di  salute  dei  soggetti eventualmente
colpiti,  bonificare gli ambienti colpiti e/o i materiali contaminati
nonche' contenere e/o inattivare il rischio residuo;
      diffondere  la cultura dell'emergenza e migliorare la capacita'
degli operatori a risposte pronte ed adeguate;
      incrementare   la   capacita'   informativa   a   favore  della
popolazione  (anche attraverso l'accesso al numero telefonico verde),
al  fine  di  accrescere la fiducia del cittadino e la conoscenza dei
comportamenti piu' opportuni da adottare.
    Conseguentemente, le principali azioni da realizzare sono:
      predisporre  piani  operativi regionali, articolati in ciascuna
Azienda   Sanitaria,   che   individuino  le  funzioni  da  esperire,
specifichino  le  modalita' di svolgimento ed identifichino i diversi
livelli di responsabilita';
      approntare  adeguate  attrezzature,  risorse  e  protocolli per
affrontare i diversi scenari di emergenza;
      adottare  procedure  operative standard per la risposta a falsi
allarmi;
      intensificare  l'aggiornamento  e  la  formazione  di operatori
sanitari;
      sviluppare   le   indagini   epidemiologiche  e  potenziare  il
collegamento e l'integrazione tra diversi sistemi informativi.
4.9 Salute e sicurezza nell'ambiente di lavoro
    Una profonda trasformazione delle condizioni di lavoro e' in atto
in   tutti  i  settori  lavorativi  a  causa  dell'impiego  di  nuove
tecnologie  e  del conseguente cambiamento dei modelli di produzione.
Inoltre  la  competitivita'  del  mercato  ha determinato la graduale
introduzione di nuovi modelli organizzativi e operativi.
    Nel settore della sicurezza e della salute occupazionale cio' sta
determinando  la  comparsa  di  nuovi rischi e induce una progressiva
modificazione dei modelli tradizionali di esposizione al rischio.
    La     mutata     organizzazione    del    lavoro    (telelavoro,
esternalizzazione   della   produzione),  la  comparsa  e  il  rapido
incremento  di  nuove tipologie di lavoro flessibile (lavori atipici,
lavoro  interinale)  e le diverse caratteristiche della forza lavoro,
introducono  modifiche  nella  distribuzione e diffusione dei rischi.
Nel  frattempo  permangono  in  numerosi  settori lavorativi i rischi
tradizionali, non sempre e non diffusamente risolti.
    Negli  ultimi  anni  si  e'  inoltre  profondamente modificata la
normativa  di  riferimento, con l'avvento delle direttive comunitarie
ed  in  particolare  con  il  decreto legislativo n. 626 e successive
modifiche  che hanno introdotto varie innovazioni nell'organizzazione
della  sicurezza  e  della  salute  nei  luoghi  di  lavoro ma la cui
applicabilita'  non  sempre  e'  risultata agevole, soprattutto nella
Piccola  e  Media  Impresa  (PMI).  Ciononostante  il  ruolo centrale
dell'impresa   nei   processi   di   valutazione   dei  rischi  e  di
organizzazione e gestione della sicurezza e' risultato rafforzato.
    Cio'  comporta  quindi  nuove dinamiche anche nei rapporti tra il
sistema  delle  imprese  e  quello  dello  Stato e delle Regioni. Per
quanto  concerne  il  primo,  e'  necessario  che  sia  completato il
processo  di  adeguamento alle norme e siano potenziati gli strumenti
della partecipazione previsti dal decreto legislativo n. 626.
    Per  quanto concerne il sistema pubblico, cui compete il ruolo di
promozione,  regolazione, verifica e controllo, si pone l'esigenza di
una  strategia  di  pianificazione e intervento in ordine a una reale
promozione  della  sicurezza  e  della  salute  nelle Piccole e Medie
Imprese.  Altrettanto  significativa e' la necessita' di una migliore
integrazione con l'attivita' delle Agenzie Regionali per l'ambiente.
Gli infortuni
    Il  fenomeno  infortunistico,  nonostante  mostri una complessiva
affermazione  se osservato sul lungo periodo, appare ancora rilevante
in  termini  sia  di  numero  di eventi sia di gravita' degli effetti
conseguenti.  L'andamento  infortunistico  dell'anno  2000 mostra una
modesta  crescita del numero degli infortuni nell'Industria e Servizi
(+1,2%),  con  riduzione  peraltro  degli  infortuni  mortali,  e una
diminuzione in Agricoltura (-7,4%). Tale andamento e' in linea con la
crescita occupazionale registrata nell'ultimo periodo.
    I  settori  a maggior incidenza infortunistica (tenendo conto sia
della  frequenza  sia  della  gravita'  delle  conseguenze),  pur con
andamenti non costanti in tutte le regioni, rimangono l'industria del
legno,  quella  dei  metalli,  l'industria della trasformazione ed il
settore delle costruzioni.
    A  conferma  di  una  tendenza degli ultimi anni, una parte assai
rilevante  (piu'  del  50%)  dei  1.354  infortuni  mortali  e  degli
infortuni  particolarmente gravi e' stata legata a mezzi di trasporto
e ad incidenti stradali.
    Per  quel  che  riguarda  il  2001,  i  dati  relativi  al  primo
trimestre,   mostrano   un   ulteriore   crescita   degli   infortuni
nell'industria   e  nei  servizi,  in  prevalenza  nella  popolazione
femminile. Permane il decremento generalizzato in agricoltura.
    Altro  aspetto  rilevante  e'  quello relativo alla sicurezza dei
lavoratori  in  «nero».  Applicando  gli  indici infortunistici della
popolazione  regolarmente occupata ai dati ISTAT sull'occupazione non
regolare  (anno  '97)  e' stato stimato che il numero degli infortuni
nel   «sommerso»   sia   pari  a  165.000  casi.  Tale  stima  appare
conservativa  in  quanto e' presumibile che le attivita' non regolari
vengano svolte senza alcuna applicazione delle norme di prevenzione.
    I  dati  relativi  agli  infortuni, su base regionale mostrano il
seguente andamento (Tab. 2):
                                                            Tabella 2
       Frequenze relative di infortunio (x 1.000 addetti) per
      regione e tipo di conseguenza (media triennio 1997-1999)

=====================================================================
                                 Tipo di conseguenza
=====================================================================
                    |     Inabilita'     |                     |
      Regioni       |     temporanea     |Inabilita' permanente|Morte
=====================================================================
Industria e Servizi |                    |                     |
---------------------------------------------------------------------
Umbria              |       52.92        |        3.82         |0.08
---------------------------------------------------------------------
Emilia              |       49.63        |        2.21         |0.09
---------------------------------------------------------------------
Marche              |       48.81        |        3.01         |0.10
---------------------------------------------------------------------
Friuli-Venezia      |                    |                     |
Giulia              |       49.12        |        2.10         |0.09
---------------------------------------------------------------------
Basilicata          |       46.94        |        2.80         |0.14
---------------------------------------------------------------------
Veneto              |       47.90        |        1.60         |0.09
---------------------------------------------------------------------
Abruzzo             |       43.83        |        2.55         |0.12
---------------------------------------------------------------------
Liguria             |       42.57        |        2.69         |0.06
---------------------------------------------------------------------
Puglia              |       42.27        |        2.83         |0.15
---------------------------------------------------------------------
Toscana             |       41.53        |        2.44         |0.08
---------------------------------------------------------------------
Trentino-Alto Adige |       41.36        |        1.74         |0.07
---------------------------------------------------------------------
Molise              |       37.83        |        2.43         |0.15
---------------------------------------------------------------------
Sardegna            |       34.81        |        2.21         |0.12
---------------------------------------------------------------------
Valle d'Aosta       |       33.92        |        1.51         |0.11
---------------------------------------------------------------------
Piemonte            |       33.69        |        1.44         |0.07
---------------------------------------------------------------------
Lombardia           |       33.07        |        1.40         |0.06
---------------------------------------------------------------------
Calabria            |       28.89        |        2.38         |0.14
---------------------------------------------------------------------
Sicilia             |       26.64        |        1.92         |0.10
---------------------------------------------------------------------
Campania            |       25.12        |        2.55         |0.13
---------------------------------------------------------------------
Lazio               |       25.45        |        1.41         |0.07
---------------------------------------------------------------------
Italia              |       37.99        |        1.90         |0.09

Le malattie professionali
    Per   quanto   riguarda   le   malattie  professionali,  la  loro
valutazione  include  un  rapporto  stretto  tra lo studio dei rischi
attuali  e  pregressi e le tendenze in atto nelle patologie legate al
lavoro.
    Accanto   alle  patologie  da  rischi  noti  (prevalentemente  in
attenuazione),  acquistano  sempre  maggior  rilievo  le patologie da
rischi emergenti, non necessariamente legate a rischi nuovi, rispetto
alle  quali  sono  iniziati  approfondimenti soprattutto negli ultimi
anni.  Tra  queste  si  segnalano le patologie dell'arto superiore da
sovraccarico   meccanico,   le  patologie  da  fattori  psico-sociali
associate  a  stress  e  la  cancerogenesi professionale Tab. 3). Per
quanto riguarda quest'ultima, il recente studio multicentrico europeo
CAREX  stima  che  i  lavoratori  potenzialmente  esposti in Italia a
sostanze  cancerogene siano pari al 24% degli occupati, ed e' stimato
in  160.000 il numero di morti per anno dovute a cancro e correlabili
a esposizioni lavorative.
                                                           Tabella 3a
                      Patologie da rischi noti

=====================================================================
            Industria             |           Agricoltura
=====================================================================
Ipoacusie da rumore               |Broncopneumopatie
Malattie cutanee                  |Asma bronchiale
Pneumoconiosi                     |Alveoliti allergiche

                                                           Tabella 3b
                    Patologie da rischi emergenti
Patologie dell'arto superiore da sovraccarico meccanico
Patologie  da  fattori  psico-sociali  associate  a stress (burn-out,
mobbing,   alterazioni   delle   difese   immunitarie   e   patologie
cardiovascolari)
Patologie da sensibilizzazione
Patologie da agenti biologici
Patologie da composti chimici (effetti riproduttivi e cancerogeni)
Tumori di origine professionale
Effetti sulla salute dei fattori organizzativi del lavoro
Obiettivi:
      riduzione  dei  rischi  per la sicurezza in particolare in quei
settori  contrassegnati da un maggior numero di eventi infortunistici
e da una maggiore gravita' degli effetti;
      riduzione  dei rischi per la salute e progressivo miglioramento
delle condizioni di lavoro;
      riduzione  dei  costi  umani  ed economici conseguenti ai danni
alla salute dei lavoratori;
      riordino,  coordinamento  e  semplificazione  in un testo unico
delle  norme  vigenti in materia di igiene e la sicurezza del lavoro,
nel   rispetto   delle  normative  comunitarie  e  delle  prerogative
regionali, al fine dello snellimento delle procedure di applicazione;
      promozione di linee guida per l'applicazione della normativa in
settori specifici (PMI, agricoltura, lavori atipici);
      potenziamento  e coordinamento delle attivita' di prevenzione e
vigilanza  rispetto  ai  processi  ed  alle procedure di lavoro anche
attraverso  il monitoraggio dell'applicazione del decreto legislativo
n. 626;
      programmazione  delle priorita' d'intervento nei settori piu' a
rischio in funzione degli studi epidemiologici e dei dati provenienti
da un adeguato sistema informativo;
      attuazione  di programmi per il contrasto del lavoro sommerso e
la  tutela  della sicurezza e la salute sul lavoro degli impiegati in
lavori atipici;
      azioni  per la specificita' di genere sul lavoro a tutela delle
lavoratrici;
      azioni   per   l'inserimento   o  reinserimento  lavorativo  di
particolari  tipologie  di  lavoratori  come  i minori, i disabili, i
tossicodipendenti, gli immigrati;
      integrazione dei sistemi informativi;
      azioni  per la formazione dei soggetti deputati alla attuazione
della  sicurezza nei luoghi di lavoro (datori di lavoro, addetti alla
sicurezza,  medici  competenti  rappresentanti  dei  lavoratori)  ivi
compreso  il  personale del Servizio Sanitario Nazionale addetto alla
prevenzione e vigilanza nei luoghi di lavoro;
      promozione di programmi di formazione nella scuola;
      miglioramento   progressivo  dei  processi  di  verifica  della
qualita'   e   dell'efficacia  delle  azioni  di  prevenzione  basata
sull'evidenza;
      miglioramento  dell'accertamento  e  dell'evidenziazione  delle
malattie professionali;
      individuazione  di strumenti adeguati di carattere informativo,
tecnico ed economico per la corretta implementazione delle norme.
5. La sicurezza alimentare e la sanita' veterinaria
    L'impatto  della  globalizzazione dei mercati sia sulla sicurezza
degli  alimenti  sia  sulla salute delle popolazioni animali e' stato
considerevole.  Il  sistema Italia ha registrato notevoli difficolta'
di adattamento rispetto agli scenari che si sono venuti delineando in
seguito   alla   stipula   dell'Accordo   sulle  misure  sanitarie  e
fitosanitarie  (Accordo SPS) nell'ambito dell'Organizzazione Mondiale
del  Commercio.  Questi  accordi  hanno  modificato  de facto in modo
radicale  una serie di impostazioni tradizionali nella gestione della
sicurezza   igienico-sanitaria.  Tali  difficolta'  sono,  per  certi
aspetti,  comuni a tutta l'Unione europea, ma in Italia l'adattamento
e' risultato, sotto diversi aspetti, piu' difficile.
    Molte  energie  sono  state assorbite dalla necessita' di gestire
una  serie  di  emergenze  che  si  sono succedute negli ultimi anni.
Zoonosi causate da nuovi patogeni ed, in particolare, l'encefalopatia
spongiforme  bovina  (BSE)  hanno  costituito un serio problema negli
ultimi  anni  in  Italia  e  in  numerosi  altri Stati europei. Altre
recenti     crisi    sanitarie    hanno    investito    il    sistema
agrozootecnico-alimentare, quali la contaminazione da PCB, diossina e
altre  sostanze chimiche, nonche' la febbre catarrale degli ovini, la
peste suina classica e l'influenza aviaria.
    Nonostante i successi registrati nel fronteggiare questi ed altri
problemi, la realizzazione di una rete di sorveglianza epidemiologica
nazionale  (come  componente primaria di una politica di gestione del
rischio  adeguata  alla  sfida  posta dall'internazionalizzazione dei
mercati),  malgrado  l'impegno profuso da parte di diverse componenti
del  sistema di Sanita' pubblica veterinaria nazionale, non e' ancora
sufficientemente sviluppata.
    Una  politica  di  sicurezza  degli  alimenti, soprattutto per un
Paese  come  l'Italia,  che  e'  membro  della Unione Europea e forte
importatore  sia  di animali e loro derivati sia di vegetali da tutto
il  mondo,  deve assumere come riferimento imprescindibile la realta'
del  mercato  globale delle materie prime e dei prodotti trasformati.
Inoltre,  le  grandi  trasformazioni  dei  sistemi  di  produzione  e
distribuzione  degli  alimenti richiedono anche sul piano nazionale e
locale  che  i metodi e l'organizzazione dei controlli si rinnovino e
si adeguino continuamente.
    Il controllo igienico-sanitario degli alimenti, in un contesto di
questo  tipo,  assume  connotati  completamente diversi rispetto alla
realta'  esistente  fino alla meta' degli anni '90. In particolare, i
controlli non sono piu' concentrati sul prodotto, ma sono distribuiti
lungo  tutto  il  processo di produzione «dall'aratro al piatto» e le
garanzie  date dal produttore sono parte non esclusiva, ma certamente
determinante del sistema della sicurezza.
    In  questo senso deve essere inquadrato il recente accordo tra il
Ministro  della  Salute e la Federazione Italiana Pubblici Esercizi -
Confcommercio, che ha portato alla elaborazione di Linee Guida per la
Certificazione  delle  imprese  di  somministrazione  di  alimenti  e
bevande,  con  l'obiettivo  di  garantire una maggiore e piu' diffusa
sicurezza   alimentare.   L'accordo   prevede   che   le  aziende  di
ristorazione   commerciale   e  collettiva  si  sottopongano  ad  una
periodica  verifica di conformita' da parte di organismi accreditati,
al  cui  superamento  consegue  il rilascio di un marchio, denominato
«Bollino   Blu»:  questo  certifica  il  rispetto  dei  requisiti  di
sicurezza  alimentare  e  di  igiene  sanciti  dall'accordo,  nonche'
l'attivazione  della  Carta  dei  Servizi  nel  cui  contesto rientra
l'informazione  puntale  sugli  alimenti nonche' la disponibilita' ad
adattare  le preparazioni a corretti stili di vita per la prevenzione
delle malattie metaboliche e delle intolleranze alimentari.
    La  sicurezza  degli  alimenti,  pertanto, assume in concreto una
dimensione  internazionale  e  puo' essere assicurata solo attraverso
un'azione  che  non  solo  si  basi  su  accordi  commerciali  bi-  o
multi-laterali,  ma  sia capace di influire sulle istanze comunitarie
ed  internazionali  dove  si  discutono  e  si approvano le norme che
regolano la sicurezza e la tutela igienico-sanitaria, degli scambi di
animali,  vegetali  e prodotti derivati. Paradossalmente, a fronte di
una  sempre  piu'  marcata  domanda  di  autonomia  istituzionale dei
livelli  locali dei sistemi di controllo, la sicurezza degli alimenti
diventa  sempre  piu'  dipendente dalla capacita' di azione a livello
internazionale.
    Per  l'Italia  che  fonda parte importante del successo economico
delle  proprie imprese agro-alimentari sulla capacita' di trasformare
materie  prime nazionali e di importazione in prodotti di alto pregio
qualitativo  da  collocare  sul  mercato  dei Paesi piu' avanzati, la
capacita'  di  assicurare  alti  livelli  di  sicurezza delle filiere
produttive  diventa  non  solo elemento determinante per la sicurezza
dei  propri  consumatori,  ma  anche  per  lo  sviluppo economico. La
mancanza  o la percezione di mancanza di sicurezza igienico-sanitaria
degli  alimenti  puo'  indurre,  infatti, sconvolgimenti profondi del
mercato  agro-alimentare. La mancanza di fiducia dei consumatori, nel
contesto   di   una   forte  competizione,  puo'  portare  a  perdite
significative di quote di mercato.
    Il  sistema  dei  controlli  deve  assicurare  nel concreto delle
azioni  quotidiane  la  qualita' dei processi, dalla produzione delle
materie   prime  alla  somministrazione,  per  consentire  la  libera
circolazione   delle   merci   e   la  concorrenza  sui  mercati.  In
particolare,  i  pericoli  insiti  nei  sistemi  di produzione devono
essere  individuati  e  eliminati  o  minimizzati  mediante  processi
trasparenti  e  documentati di analisi e gestione del rischio secondo
le  norme  internazionali  e  comunitarie  che regolano in modo molto
puntuale  il controllo della sicurezza degli alimenti, della salute e
del benessere degli animali.
    La  strategia  e  gli  obiettivi  da  perseguire,  in  materia di
sicurezza  degli alimenti e delle popolazioni animali, dunque, devono
necessariamente  tener conto del contesto internazionale, comunitario
e  nazionale.  Essi,  pertanto,  da  un  lato  devono  essere tali da
garantire  che  i  fornitori comunitari ed internazionali di animali,
materie  prime  e  prodotti,  operino  secondo  criteri  di sicurezza
equivalenti  a  quelli  attesi dai produttori e consumatori italiani.
Dall'altro, l'Italia deve essere in grado di garantire ai consumatori
nazionali  ed  a quelli dei Paesi che importano le derrate alimentari
prodotte  in  Italia  livelli  di  sicurezza  omogenei  del piu' alto
tenore, su tutto il territorio nazionale.
    La  sicurezza  degli  alimenti  oggi  puo' essere assicurata solo
attraverso  azioni  di  prevenzione,  eliminazione  e mitigazione del
rischio che iniziano nella fase di produzione agricola e si estendono
in  modo  integrato  nelle  fasi  di  trasformazione,  distribuzione,
conservazione  e  somministrazione. Livelli di sicurezza adeguati non
sono  raggiungibili  se  non  si  adottano misure operative integrate
concertate   e  verificate  a  livello  internazionale,  comunitario,
nazionale e locale.
    Gli obiettivi prioritari sono i seguenti:
      definire  una  politica  della sicurezza degli alimenti e della
salute  e  del  benessere degli animali basata sulla valutazione e la
gestione del rischio che consenta di uscire gradualmente dalla logica
dell'emergenza,  realizzando  una  politica  fondata su obbiettivi di
sicurezza e di salute misurabili e verificati;
      ridurre  i  rischi  connessi  al consumo degli alimenti ed alle
zoonosi,  assicurando  alti  livelli  di sicurezza igienico-sanitaria
degli alimenti ai consumatori italiani;
      ridurre  l'incidenza  delle  zoonosi e delle malattie diffusive
nelle   popolazioni   degli   animali   domestici,   con  particolare
riferimento  alle  infezioni  della lista A dell'OIE, alla brucellosi
bovina,  ovi-caprina  e  bufalina  ed  alla tubercolosi, nonche' alle
encefalopatie spongiformi trasmissibili.
    Il perseguimento degli obiettivi posti richiede l'attenzione agli
strumenti   organizzativi   e   l'attuazione  di  numerosi  programmi
operativi. In particolare, e' necessario garantire un sistema che:
      fornisca la consulenza ed il supporto tecnico e scientifico per
le  attivita'  di pianificazione e legislazione nei settori che hanno
un  impatto  diretto  o  indiretto  sulla  sicurezza  degli  alimenti
destinati  all'uomo  ed  agli  animali,  nonche'  sulla  salute ed il
benessere degli animali;
      rappresenti  l'interfaccia  operativa  nazionale dell'Autorita'
europea degli alimenti, che ha visto l'avvio con l'inizio del 2002, e
costituisce  un importante modello di coordinamento istituzionale dei
diversi  soggetti  tenuti  a  collaborare in vista del raggiungimento
dell'obiettivo   di   sicurezza   alimentare   nell'Unione   Europea.
All'Autorita'  europea,  soggetto  indipendente che agisce secondo il
principio  dell'elevata  qualita' scientifica e della trasparenza, e'
attribuito  il  compito  fondamentale  dell'analisi  scientifica  del
rischio  su  cui  fondare  le  decisioni  politiche e amministrative.
L'Autorita'  Europea  cura  in particolare l'analisi scientifica e la
valutazione  del rischio, la comunicazione del rischio per consentire
una chiara comprensione dello stesso e delle implicazioni sottostanti
e il sistema di allerta;
      raccolga  e analizzi i dati che permettono la caratterizzazione
ed  il  monitoraggio dei rischi per la sicurezza alimentare che hanno
un  impatto  diretto  o  indiretto  sulla  sicurezza  degli  alimenti
destinati  all'uomo ed agli animali e sulla salute ed il benessere di
questi ultimi;
      assicuri le analisi e valutazioni scientifiche che servono come
base  scientifica  per l'azione legislativa e regolamentare nei campi
della  sicurezza  degli  alimenti, della salute e del benessere degli
animali;
      realizzi  un sistema di auditing per la verifica dell'efficacia
del  sistema nazionale del controllo ufficiale degli alimenti e delle
popolazioni  animali,  conformemente  ai requisiti stabiliti da norme
riconosciute  a  livello  internazionale  (OIE,  Codex,  ISO  EN) che
permettono di misurare la qualita' del servizio/prodotto;
      organizzi   un   sistema   per   la  gestione  delle  emergenze
veterinarie,  soprattutto  per  quelle  ad  andamento prevalentemente
diffusivo,  coordinato  a livello nazionale ed in grado di mobilitare
le  risorse  necessarie  ove occorrano, nei tempi e nei modi adeguati
alle  esigenze.  Particolare  attenzione  dovra'  essere rivolta agli
strumenti  di  mobilitazione  delle  risorse  umane ed al reperimento
delle attrezzature necessarie, anche, ove indispensabile, mediante la
mobilitazione della protezione civile ed ai sistemi di abbattimento e
distruzione delle carcasse animali;
      migliori  in  modo  significativo  il  sistema  di sorveglianza
epidemiologica  nazionale nel settore della sicurezza degli alimenti,
della salute e del benessere degli animali e delle zoonosi,
      attui  concretamente  un  programma di formazione straordinario
per favorire la realizzazione di sistemi di gestione ed assicurazione
della   qualita'  nell'ambito  del  Servizio  Sanitario  Nazionale  e
assumere  comportamenti  che assicurino omogeneita' di prestazioni su
tutto  il territorio nazionale. In particolare deve essere assicurato
l'accreditamento  dei  servizi  di  Sanita' pubblica secondo norme di
assicurazione della qualita' riconosciute a livello internazionale.
    L'accreditamento  e'  indispensabile  per  poter  continuare  nel
medio-lungo  termine  le  attivita' di certificazione, indispensabili
per  la  libera circolazione degli animali e degli alimenti in ambito
internazionale.  Le  attivita'  di formazione devono, inoltre, essere
indirizzate   all'introduzione  e  utilizzazione  della  sorveglianza
epidemiologica e dell'analisi del rischio.
    Nel  settore  della sicurezza alimentare, piu' che in molti altri
settori,  il  raggiungimento  degli  obbiettivi  posti  e' fortemente
condizionato   dal   contesto   internazionale   e   comunitario.  E'
indispensabile,   pertanto,  creare  le  condizioni,  sia  a  livello
nazionale che a livello comunitario ed internazionale, che consentano
il  perseguimento  degli  obbiettivi  e delle azioni identificate. In
particolare:
      gli  obiettivi  di  sicurezza  degli  alimenti  e  di  salute e
benessere degli animali devono essere individuati in modo esplicito e
trasparente  e  verificati  sistematicamente,  assicurando l'efficace
integrazione  del  controllo pubblico con l'effettiva attribuzione di
responsabilita'  agli  operatori economici della produzione primaria,
della trasformazione, e del commercio degli alimenti;
      l'attuale   revisione   delle   politiche  di  sicurezza  degli
alimenti,  in  ambito  dell'Unione  Europea  deve  tenere conto delle
peculiarita' del sistema di produzione agro-alimentare dell'Italia;
      la    partecipazione    dell'Italia    alle   attivita'   delle
Organizzazioni  internazionali  che operano nel campo della sicurezza
degli  alimenti  e  della  salute  e  al benessere degli animali deve
essere rafforzata;
      la  collaborazione dell'Italia con i Paesi dai quali il sistema
agro-industriale  italiano  si approvvigiona, deve essere rafforzata,
dando  alla  cooperazione  internazionale un ruolo piu' importante ed
organico.
6. La salute e il sociale
    Nessun  sistema sanitario, per quanto tecnicamente avanzato, puo'
soddisfare  a  pieno  la  propria  missione  se non e' rispettoso dei
principi  fondamentali  di  solidarieta'  sociale  e  di integrazione
socio-sanitaria.
6.1. Le fasce di poverta' e di emarginazione
    Numerosi  studi  hanno  documentato  che la mortalita' in Italia,
come in altri Stati, cresce con il crescere dello svantaggio sociale.
Alcuni  studi  mostrano che le diseguaglianze nella mortalita' non si
riducono  nel  tempo,  anzi sembrano ampliarsi, almeno tra gli uomini
adulti.
    Effetti   diretti   della   poverta'  e  dell'emarginazione  sono
misurabili  sulla mortalita' delle persone e delle famiglie assistite
dai  servizi  sociali  per  problemi di esclusione (malattie mentali,
dipendenze,  poverta', disoccupazione), che in alcune zone presentano
uno  svantaggio nella aspettativa di vita di 13 anni per gli uomini e
7 per le donne, rispetto al resto della popolazione.
    Le  cause  di  morte  e di malattia piu' frequentemente associate
alle  differenze  sociali  sono quelle correlate alle dipendenze e al
disagio  sociale  (droga,  alcool  e fumo), quelle legate a storie di
vita  particolarmente  svantaggiate  (malattie  respiratorie e tumori
allo  stomaco),  quelle  che  hanno a che fare con la prevenzione nei
luoghi  di lavoro o sulla strada (incidenti), quelle correlate con la
scarsa  qualita'  dell'assistenza  sanitaria  (morti evitabili) e, in
minore misura, quelle ischemiche del cuore.
    Un'associazione  con  la  condizione socio-economica, misurata in
base  al  livello  d'istruzione della madre, e' stata osservata anche
per  il  peso  alla  nascita;  la probabilita' di mettere al mondo un
bambino  sotto  peso  risulta  1,5 volte maggiore per le madri con un
basso  livello di istruzione (scuola elementare), rispetto alle madri
con un livello di studi universitari.
    Per   quanto   riguarda  il  ruolo  del  sistema  sanitario  sono
documentati  svantaggi  sociali  sia  nell'accesso  alla  prevenzione
primaria  e alla diagnosi precoce, sia nell'accesso a cure tempestive
ed  appropriate.  Per  quanto  riguarda  la  prevenzione  primaria si
possono  citare le diseguaglianze fra il Nord e il Sud d'Italia nella
prevenzione  della  carie dentaria e nella pratica delle vaccinazioni
obbligatorie nei bambini tra i 12 e i 24 mesi.
    Nel  campo  della  prevenzione  secondaria  occorre  ricordare il
minore  ricorso  allo screening dei tumori femminili delle donne meno
istruite.
    Rispetto    all'accesso    alle   cure,   merita   ricordare   le
diseguaglianze nella sopravvivenza per tumori a favore delle sedi che
dispongono  di  strutture  sanitarie  in grado di erogare trattamenti
piu' efficaci.
    Altri   indizi  di  discriminazione  sono  ricavabili  dall'esame
dell'accesso  al  by-pass  coronarico  o  alle cure per l'AIDS, o del
ricorso  ad  una  ospedalizzazione  inappropriata,  che  risultano  a
vantaggio delle persone di piu' alto stato sociale.
    In   generale,   i   gruppi  di  popolazione  che  meritano  piu'
attenzione,  per  gli svantaggi sociali che li caratterizzano sono: i
bambini  e  i ragazzi poveri (0-18 anni), gli anziani poveri (piu' di
65  anni),  le  madri sole con figli a carico, i disoccupati di lunga
durata  (piu'  di  un  anno), i disoccupati giovani (15-24 anni), gli
stranieri  immigrati  da Paesi poveri a forte pressione migratoria, i
tossicodipendenti, gli alcoolisti e i senza fissa dimora, cioe' da un
lato  i  gruppi  che  sono piu' esposti alla marginalita' sociale (si
tratta  di  bambini,  adulti  e anziani in difficolta' e in poverta),
dall'altro gli emarginati estremi (i senza fissa dimora), e nel mezzo
le categorie come quelle delle persone affette da una dipendenza (gli
alcoolisti  o i tossicodipendenti) e quelle degli stranieri immigrati
che  cercano  di  inserirsi  nella  societa'  italiana  con  un nuovo
progetto di vita.
    Secondo  gli  obiettivi  adottati  dall'OMS  nel 1999, il divario
nella  salute  tra  diversi  gruppi  socio-economici  dovrebbe essere
ridotto,  entro  l'anno  2020, di almeno un quarto. In particolare il
divario  in  termini  di  aspettativa  di  vita  tra  i  vari  gruppi
socio-economici  dovrebbe essere ridotto di almeno il 25%, e i valori
dei principali indicatori di morbilita', disabilita' e mortalita' nei
diversi  gruppi  socio-economici  dovrebbero  essere distribuiti piu'
uniformemente.  Inoltre,  dovrebbero  essere migliorate le condizioni
socio-economiche  che possono produrre effetti dannosi per la salute,
quali  il  basso  reddito,  bassi  livelli  di  istruzione e limitato
accesso  al  mondo  del  lavoro,  cosi'  da ridurre la percentuale di
persone  che vivono in poverta'. Infine, i soggetti che hanno bisogni
speciali,  in  ragione delle proprie condizioni di salute, dovrebbero
essere protetti dall'esclusione e fruire di un agevole accesso a cure
appropriate.
    Le  azioni prioritarie per conseguire questi obiettivi riguardano
in   primo   luogo   gli  interventi  sulle  cause  che  generano  le
disuguaglianze nella salute soprattutto per quanto riguarda i bambini
in  poverta'  e  le madri sole con figli a carico, i disoccupati, gli
stranieri immigrati ed altri gruppi.
    E'  ben  noto  che  la lotta alla poverta' e' uno degli strumenti
piu'  efficaci  per migliorare lo stato di salute. Si tratta, quindi,
di  misure di carattere sociale tipiche dello Stato assistenziale per
contrastare  la  poverta'  le  quali non rientrano direttamente nella
competenza  del  Servizio  Sanitario  Nazionale.  E',  quindi,  molto
importante  l'efficace  collegamento delle politiche finalizzate alla
riduzione  delle disuguaglianze nello stato di salute derivanti dalla
poverta' con le politiche di sviluppo economico e sociale.
    Nell'ambito   piu'   specificamente   sanitario   si  tratta,  in
particolare,  di  assicurare l'accesso ai servizi sanitari superando,
attraverso  idonee  modifiche  organizzative ed appositi programmi di
attivita', le barriere di conoscenza ed, in alcuni casi, linguistiche
che  si  frappongono alla fruibilita' dei servizi sanitari. Specifici
programmi  di  formazione  e  obiettivi  di qualita' per il personale
addetto sono auspicabili.
    Un'altra  serie  di  interventi  di  carattere  piu' strettamente
sanitario riguarda quelli finalizzati al contenimento dei danni delle
disuguaglianze (specie per gli anziani poveri e i soggetti dipendenti
da  sostanze  o  alcool),  nonche'  ad  interrompere  i  processi  di
esclusione    che    nascono    da    problemi   di   salute,   quali
l'istituzionalizzazione  degli  anziani  poveri e la segregazione dei
malati poveri.
    Si  richiamano qui, in quanto rilevanti, integralmente le analisi
e le proposte sviluppate nel presente Piano in materia di: (i) malati
cronici,  anziani  e  disabili  (Parte I, Sezione 2.2); (ii) stili di
vita  salutari,  prevenzione  e  comunicazione  pubblica sulla salute
(Parte I, Sezione 2.9); (iii) salute mentale (Parte II, Sezione 6.3);
(iv)  tossicodipendenze  (Parte  II, Sezione 6.4); e (v) salute degli
immigrati  (Parte  II,  Sezione  6.6).  Prezioso  in  tale  ambito  e
specialmente   per   l'assistenza  dei  senza  fissa  dimora,  e'  la
collaborazione tra le strutture del Servizio Sanitario Nazionale e le
Organizzazioni  del  volontariato  che  dispongono  di  una  maggiore
flessibilita'  e  capacita'  di  integrazione  con  questo  gruppo di
emarginati.  La  messa a punto di incentivi a carattere settoriale ed
intersettoriale   per   facilitare  azioni  congiunte  e'  fortemente
auspicabile.
    Infine,  e'  molto  importante  continuare  l'approfondimento dei
determinanti  sociali,  economici  ed  ambientali  piu'  direttamente
collegati  con i problemi della salute, associati alla poverta', e la
sistematica  valutazione delle diverse iniziative ed opportunita' per
alleviare o rimuovere le difficolta' esistenti.
6.2. La salute del neonato, del bambino e dell'adolescente
    Premesso  che  il  Progetto  Obiettivo  Materno-Infantile del PSN
1998-2000  ancora non ha avuto piena applicazione, pur conservando in
linea  di  massima  la  sua  validita', vengono focalizzati in questo
capitolo solo alcuni aspetti che riguardano la salute del bambino.
    Dal 1975 ad oggi il tasso di mortalita' infantile (morti entro il
primo  anno  di  vita per 1.000 nati vivi) in Italia e' sceso di piu'
del  76%,  dal  20,5 del 1975 al 4,9/1.000 del 1999. Si tratta di uno
dei   piu'   significativi   miglioramenti   registrati   nell'Europa
occidentale  durante questo periodo. Tuttavia vi sono ancora notevoli
differenze  tra  le  Regioni  italiane: in alcune Regioni meridionali
(Puglia,  Sicilia,  Basilicata)  il tasso di mortalita' infantile nel
1999  era  di 7,33/1.000 nati vivi, rispetto al 3,0 delle Regioni con
il  tasso  di  mortalita' piu' basso (Friuli-Venezia Giulia, Liguria,
Lombardia). La mortalita' neonatale (entro le prime quattro settimane
di vita, ed in particolare entro la prima) piu' elevata nelle Regioni
del   Centro-Sud,   e'  responsabile  della  maggior  parte  di  tale
mortalita'.
    Obiettivo   fondamentale   e'   quindi  innanzitutto  ridurre  le
disparita'  regionali  nei tassi di mortalita' neonatale, avvicinando
la  media  nazionale  a quella della regione con indice di mortalita'
piu' basso. Per quanto riguarda la mortalita' nel primo anno di vita,
le  malformazioni congenite rappresentano, insieme alla prematurita',
l'83%  di  tutte  le  cause.  Confronti sulla base dei registri della
popolazione in alcune aree d'Italia che partecipano alla rete EUROCAT
(«European  Registration  of  Congenital Anomalies»), indicano che il
tasso  di  malformazioni  congenite  in  Italia e' simile a quello di
altre aree d'Europa.
    Nella   valutazione  dello  stato  di  salute  della  popolazione
infantile  un  importante  indicatore  e'  il  peso  alla nascita dei
neonati a termine. Esso e' influenzato dallo stato sociale e da altri
fattori  come  il fumo. In Italia il tasso di basso peso alla nascita
nel  1995  era  del  4,7%  (4,1%  maschi e 5,3% femmine, dati ISTAT).
L'incidenza  di  basso  peso  alla nascita non e' cambiata in maniera
significativa nel corso degli ultimi 15 anni.
    Per raggiungere l'obiettivo adottato dall'OMS per l'anno 2020, la
prevalenza  dei  bambini sottopeso alla nascita dovrebbe diminuire al
valore globale di 3,8% (3,3% per i maschi e 4,2% per le femmine).
    La  tutela  della  salute  del  prodotto  del  concepimento  deve
iniziare gia' in epoca preconcezionale e deve realizzarsi gia' con il
coinvolgimento dei medici di famiglia, dei pediatri di libera scelta,
della  scuola,  dei  centri  di  aggregazione  sociale e dei mezzi di
comunicazione di massa.
    La   promozione   della   salute   consiste   nel  dare  corrette
informazioni  sul  possibile  rischio genetico, sulla contraccezione,
sulla  necessita'  di  abolire  il  fumo, l'alcool e le droghe, sulle
problematiche  della  nutrizione,  sulla necessita' di profilassi con
acido folico e di un supporto sociale ed emozionale tempestivo. Vanno
inoltre  date  precise  informazioni sull'esistenza nel territorio di
reparti  e  centri ostetrici-neonatologici specificamente indirizzati
all'assistenza delle gravidanze normali e ad alto rischio.
    Infatti,  un  fattore molto importante per prevenire le patologie
del   prodotto   del   concepimento   e'   certamente  la  promozione
dell'assistenza  preconcezionale  al  fine  di  ridurre  i fattori di
rischio   ed   in   particolare   la   prematurita'.  L'educazione  a
comportamenti corretti in gravidanza, soprattutto per quanto riguarda
il  fumo,  e'  a  tal  riguardo di fondamentale importanza. Esistono,
inoltre,  molte  disuguaglianze  sul piano organizzativo e gestionale
nelle  strutture  dove avviene la nascita e questo pesa negativamente
sulla mortalita' perinatale e sugli esiti a distanza (handicap).
    Occorre  anche  ridurre le morti improvvise in culla, prima causa
di  mortalita'  infantile dopo la prima settimana di vita, attraverso
campagne informative atte a ridurre i fattori di rischio.
    Per  quanto  riguarda il gruppo di eta' tra 1 e 14 anni, il tasso
di mortalita' ha mostrato un importante declino negli ultimi 25 anni,
da  49,9/100.000  all'attuale  19,7.  Le  maggiori  cause di morte in
questo  gruppo  di  eta'  sono  gli incidenti (5/100.000) e il cancro
(5/100.000). Le differenze geografiche riscontrate in Italia nel 1997
indicano una mortalita' piu' elevata (+14% circa) al Sud che al Nord.
L'obiettivo  della  riduzione  della  mortalita'  per  incidenti, sia
domestici   che  stradali,  deve  prevedere  misure  legislative,  di
controllo,  ed  una  forte  campagna  di  prevenzione  con  misure di
educazione stradale e di sicurezza in casa e nelle scuole.
    Le  condizioni  morbose  croniche  prevalenti nei bambini e negli
adolescenti sia in Italia che nel resto dell'Europa, con un andamento
in  continua crescita, sono l'asma e l'obesita'. E' significativo che
le due condizioni morbose piu' frequenti siano legate a problematiche
ambientali  e  a comportamenti alimentari errati, rispettivamente: la
prevenzione,   in  termini  di  salvaguardia  ambientale  (con  lotta
all'inquinamento  e al fumo passivo) e di educazione alimentare nella
popolazione,  deve  essere  l'obiettivo  fondamentale  della politica
sanitaria per l'immediato futuro.
    In  Italia  si  riscontra  una bassa percentuale di gravidanze in
eta' adolescenziale (2,25%), paragonabile ai tassi osservati in altri
Paesi europei quali Germania, Danimarca, Finlandia, Svezia e Francia.
I  dati  riguardanti  le  Regioni  italiane relativi al 1995 mostrano
marcate differenze geografiche: nelle Regioni meridionali si registra
una  percentuale piu' elevata di gravidanze in eta' adolescenziale in
confronto  alle Regioni del Nord anche se questo avviene nel contesto
di unioni legali.
    Obiettivo di questo settore dovra' essere la prevenzione primaria
delle  gravidanze  non  desiderate  in  eta'  adolescenziale  con una
appropriata  educazione sessuale, che deve vedere coinvolti tutti gli
educatori  e  il  personale  sociosanitario,  accanto  alle famiglie,
nell'ambito  di  un  progetto  di  educazione volto alla procreazione
responsabile  e alla prevenzione delle malattie trasmissibili per via
sessuale.
    La   rete   ospedaliera   pediatrica,  malgrado  i  tentativi  di
razionalizzazione,  appare ancora decisamente ipertrofica rispetto ad
altri  Paesi europei, con un numero di strutture pari a 504 nell'anno
1999,  mentre  la  presenza  del pediatra dove nasce e si ricovera un
bambino  e'  garantita  nel 50% degli Ospedali, l'attivita' di pronto
soccorso  pediatrico  e'  presente  solo  nel  30% degli Ospedali. La
guardia medico-ostetrica 24 ore su 24 nelle strutture dove avviene il
parto  e'  garantita  solo  nel 45% dei reparti. Inoltre, malgrado la
forte  diminuzione  della  natalita',  il numero dei punti nascita e'
ancora   molto   elevato,   605  in  strutture  pubbliche  o  private
accreditate:  tra  queste  poco meno della meta' ha meno di 500 parti
all'anno, soprattutto nelle Regioni del Sud del Paese.
    L'attuale  organizzazione  ospedaliera,  insieme alla mancanza di
una  continuita'  assistenziale  sul  territorio, ha determinato, nel
1999   un   tasso   di   ospedalizzazione   del   119 %,   un  valore
significativamente  piu' elevato rispetto a quello dei Paesi europei,
quali  ad  esempio  il  Regno  Unito  (51 %)  e  la Spagna (60 %). E'
necessario   aggiungere  che  i  fattori  sopra  indicati  hanno  una
distribuzione  geografica  diversa,  e  sono  tra  i  piu' importanti
determinanti  delle differenze interregionali nei tassi di mortalita'
infantile  e  neonatale  a sfavore delle Regioni del Sud, anche sulla
base  di  differenti  sistemi organizzativi e gestionali delle unita'
operative pediatriche.
    Gli  stessi  fattori condizionano anche l'elevato numero di parti
per  taglio  cesareo  nel  nostro  Paese,  ben  il 33% nel 1999, piu'
frequenti nelle strutture del Centro-Sud con un basso numero di nati,
fino  a  raggiungere  in  Campania il 51%, mentre le Regioni Trentino
Alto Adige e Friuli-Venezia Giulia hanno una percentuale di parti per
taglio  cesareo  pari  al  20%,  valori  di  poco  superiori a quelli
riportati  dalla maggior parte dei Paesi dell'Unione Europea. Fattori
economici  relativi  al  sistema  di  rimborso delle prestazioni come
anche  fattori  organizzativi del sistema sanitario hanno contribuito
in questi anni ad incrementare il ricorso al parto cesareo, a scapito
di quello per via naturale.
    Peraltro,  va notato che la pratica del parto indolore ancora non
e'  garantita  in  Italia  dal  Servizio  Sanitario Nazionale, e cio'
induce  alcune  gravide  ad  effettuare  parto  cesareo  o  a recarsi
all'estero per partorire.
    Malgrado  la  Convenzione  Internazionale  di New York e la Carta
Europea  dei  bambini  degenti  in  ospedale  (con la risoluzione del
Parlamento  Europeo  del  1986),  ancora piu' del 30% dei pazienti in
eta'  evolutiva  viene ricoverato in reparti per adulti e non in area
pediatrica.  L'area  pediatrica  e'  «l'ambiente  in  cui il Servizio
Sanitario  Nazionale  si  prende  cura della salute dell'infanzia con
caratteristiche    peculiari   per   il   neonato,   il   bambino   e
l'adolescente».
Gli obiettivi strategici:
    attivare i programmi specifici per la protezione della maternita'
e  migliorare  l'assistenza  ostetrica e pediatrico/neonatologica nel
periodo perinatale;
    educare  alla  salute  e  all'igiene i giovani e le famiglie, col
contributo  essenziale  della  scuola e degli enti territoriali e dei
servizi  socio-assistenziali competenti con particolare riguardo alla
prevenzione   dei  maltrattamenti,  abusi  e  sfruttamento  minorile,
dell'obesita', delle malattie sessualmente trasmesse, con particolare
riguardo  alla prevenzione della tossicodipendenza, e degli infortuni
ed incidenti;
    valorizzare la centralita' di ruolo del pediatra di libera scelta
e    del    medico    di   base   nella   definizione   di   percorsi
diagnostico-terapeutici  e  la  sua  funzione di educazione sanitaria
individuale;
    attivare  in  ogni  Regione il Servizio di trasporto di emergenza
dei neonati e delle gestanti a rischio;
    ridurre  il  tasso di ospedalizzazione con l'obiettivo di ridurlo
del 10% per anno;
    elaborare   Linee   Guida   e   percorsi  diagnostico-terapeutici
condivisi  anche  in  ambito  locale  con particolare attenzione alle
patologie  che  comportano  il  maggior  numero  di  ricoveri in eta'
pediatrica  e alle patologie chirurgiche piu' a rischio di interventi
inappropriati;
    diminuire la frequenza dei parti per taglio cesareo, e ridurre le
forti  differenze regionali attualmente esistenti, arrivando entro il
triennio  ad  un  valore nazionale pari al 20%, in linea con i valori
medi  degli  altri Paesi europei, anche tramite una revisione dei DRG
relativi;
    ottimizzare il numero dei punti nascita;
      riqualificare   i   consultori-ambulatori   che   operino   sul
territorio  ed  in  ospedale  gia'  in  epoca preconcezionale per una
promozione  attiva  di  tutte  le  iniziative atte a ridurre i rischi
durante la gravidanza;
    promuovere  campagne  informative  rivolte  alle  gestanti e alle
puerpere   sulle   norme  comportamentali  di  prevenzione  quali  la
promozione    dell'allattamento    al    seno,   l'estensione   delle
vaccinazioni,  il  corretto trasporto in auto del bambino, ricordando
l'importanza  della  prevenzione  della  morte in culla del lattante:
posizione   nel   sonno  supina,  evitare  il  fumo  di  sigaretta  e
temperature ambientali elevate.
6.3. La salute mentale
    I  problemi  relativi  alla  salute mentale rivestono, in tutti i
Paesi  industrializzati,  un'importanza  crescente,  perche'  la loro
prevalenza mostra un trend in aumento e perche' ad essi si associa un
elevato  carico  di  disabilita'  e di costi economici e sociali, che
pesa sui pazienti, sui loro familiari e sulla collettivita'.
    Numerose    evidenze   tratte   dalla   letteratura   scientifica
internazionale  segnalano che nell'arco di un anno il 20% circa della
popolazione  adulta presenta uno o piu' dei disturbi mentali elencati
nella      Classificazione      Internazionale     delle     Malattie
dell'Organizzazione Mondiale della Sanita'.
    Tra i disturbi mentali piu' frequenti vi sono i disturbi d'ansia,
il  cui  tasso  di  prevalenza supera il 15%, con un incremento degli
attacchi di panico e delle forme ossessivo-compulsive.
    La  depressione  nelle sue varie forme cliniche colpisce tutte le
fasce  d'eta'  e  il  tasso  di  prevalenza  supera  il  10%.  Spesso
depressione  e  disturbi  d'ansia  coesistono. Significativa anche la
prevalenza   dei   disturbi   della   personalita'   e  dei  disturbi
dell'alimentazione  (anoressia  e  bulimia).  Il  tasso di prevalenza
delle  psicosi schizofreniche, che rappresentano senza dubbio uno dei
piu' gravi disturbi mentali, e' pari a circa lo 0,5%.
    Occorre  considerare,  inoltre, i disturbi mentali che affliggono
la  popolazione  anziana,  soprattutto  le demenze nelle loro diverse
espressioni. Va segnalata, infine, la complessa problematica relativa
alle  condizioni di comorbidita' tra disturbi psichiatrici e disturbi
da  abuso  di  sostanze  e  tra  disturbi  psichiatrici  e  patologie
organiche     (con    particolare    riferimento    alle    patologie
cronico-degenerative:   neoplasie,   infezione   da   HIV,   malattie
degenerative del Sistema Nervoso Centrale).
    Recenti  studi  hanno  documentato  che  molti  disturbi  mentali
dell'eta'    adulta    sono    preceduti    da   disturbi   dell'eta'
evolutiva-adolescenziale.  In  particolare,  l'8% circa dei bambini e
degli  adolescenti presenta un disturbo mentale, che puo' determinare
difficolta'  interpersonali  e disadattamento; non va dimenticato che
il   suicidio   rappresenta   la  seconda  causa  di  morte  tra  gli
adolescenti.
    Le  condizioni cliniche citate presentano un differente indice di
disabilita':  i  disturbi  ansioso-depressivi, pur numerosi, possono,
quando  appropriatamente  trattati,  presentare una durata e gradi di
disabilita'   non   marcati,   anche   se  alcuni  casi  di  sindrome
ossessivo-compulsiva o di agorafobia sono seriamente invalidanti.
    D'altro   canto   le  psicosi  (schizofreniche,  affettive  e  le
depressioni  maggiori  ricorrenti)  impegnano  i  servizi  sanitari e
sociali  in maniera massiccia, per via della gravita', del rischio di
suicidio,  della  lunga  durata  e  delle  disabilita' marcate che le
caratterizzano.
    Nel  nostro  Paese,  il  processo  di adeguamento dell'assistenza
psichiatrica  alle  necessita'  reali dei malati ed agli orientamenti
piu' attuali della sanita' pubblica, avviato con la legge 23 dicembre
1978,   n.   833,   ha   determinato  l'integrazione  dell'assistenza
psichiatrica   nel   Servizio   Sanitario  Nazionale,  l'orientamento
comunitario  dell'assistenza  alle  persone  con disturbi mentali, il
superamento  del  modello custodialistico rappresentato dall'Ospedale
Psichiatrico.
    Le  aree  critiche  che  si  rilevano  nella  tutela della salute
mentale, al momento attuale, sono:
      la   disomogenea   distribuzione  dei  Servizi  sul  territorio
nazionale,  con  particolare  riferimento  ai Servizi Psichiatrici di
Diagnosi  e  Cura  ospedalieri,  ai  Centri  Diurni ed alle Strutture
Residenziali  per attivita' riabilitative, insieme ad una mancanza di
coordinamento  fra i servizi sociali e sanitari per l'eta' evolutiva,
i servizi per gli adulti ed i servizi per i soggetti anziani;
      la mancanza di un numero adeguato di Strutture residenziali per
le condizioni psichiatriche che prevedono una piu' elevata intensita'
e durata dell'intervento riabilitativo;
      la  carenza di sistemi informativi nazionali e regionali per il
monitoraggio  quali-quantitativo  delle  prestazioni  erogate  e  dei
bisogni di salute della popolazione;
      la  scarsa  diffusione delle conoscenze scientifiche in materia
di  interventi basati su prove di efficacia e la relativa adozione di
Linee   Guida   da  parte  dei  servizi,  nonche'  di  parametri  per
l'accreditamento delle strutture assistenziali pubbliche e private;
      la  presenza  di  pregiudizi  ed  atteggiamenti  di  esclusione
sociale nella popolazione;
      la scarsa attenzione alla prevenzione primaria e secondaria, ai
problemi  della  salute  mentale  in  eta'  evolutiva e nell'eta' «di
confine»,  che  si concretizza in un'offerta di servizi insufficiente
ed  alla quale e' utile rispondere anche con il contributo, almeno in
fase  sperimentale,  di  strutture accreditate del privato sociale ed
imprenditoriale;
      la  carente  gestione  delle  condizioni  di  comorbidita'  tra
disturbi psichiatrici e disturbi da abuso di sostanze, e tra disturbi
psichiatrici e patologie organiche;
      la  scarsa  attenzione  alla presenza di disturbi mentali nelle
carceri.  Tale evidenza segnala l'importanza della sperimentazione in
corso  in  alcune  Regioni  sulla base di quanto previsto dal Decreto
Legislativo   22 giugno   1999,  n.  230,  e  dal  relativo  progetto
obiettivo,  anche  ai  fini  della  valutazione della rispondenza del
modello organizzativo ivi delineato.
    Gli obiettivi strategici da realizzare sono rappresentati da:
      la  riduzione  dei  comportamenti  suicidari,  con  particolare
attenzione all'eta' adolescenziale e a quella anziana;
      la  riduzione delle interruzioni non concordate di trattamento,
mediante    attuazione    di    programmi   terapeutico-riabilitativi
multidisciplinari  integrati in risposta ai bisogni di salute mentale
dei pazienti e delle famiglie;
      la  riduzione  dei tempi d'attesa per l'accesso ai trattamenti,
ivi compresi quelli psicoterapici;
      il  miglioramento  delle conoscenze epidemiologiche sui bisogni
di   salute   mentale   nella   popolazione  e  sull'efficacia  degli
interventi;
      la  promozione  della  salute  mentale  nell'intero ciclo della
vita,  garantendo  l'integrazione  tra  servizi  sanitari e sociali -
pubblici  e  del privato sociale ed imprenditoriale - con particolare
riferimento  agli  interventi  a  favore  dei soggetti maggiormente a
rischio;
      la  cooperazione dei servizi di salute mentale con soggetti non
istituzionali    (Associazioni    dei    familiari,   dei   pazienti,
volontariato,  Associazioni  di  Advocacy),  il  privato  sociale  ed
imprenditoriale;
      la   promozione  dell'informazione  e  della  conoscenza  sulle
malattie mentali nella popolazione, al fine di:
        1) realizzare interventi di prevenzione primaria e secondaria
(informazione  sui disturbi mentali, sui servizi, collegamenti tra le
strutture sanitarie, i servizi sociali, le scuole, le associazioni di
volontariato);
        2) incrementare  la  lotta  allo  stigma  verso  la  malattia
mentale  e  la  promozione di una maggiore solidarieta' nei confronti
delle persone affette da disturbi mentali gravi;
        3) diffondere  e  sviluppare  la  cultura  del  volontariato,
dell'associazionismo, dell'auto-aiuto, per uno sforzo congiunto nella
cura delle malattie mentali.
    Inoltre e' necessario pianificare azioni volte a:
      ridurre  le  disomogeneita'  nella  distribuzione  dei  servizi
all'interno   del   territorio  nazionale  superando  le  discrepanze
esistenti tra il nord e il sud del Paese ed all'interno delle singole
realta' regionali;
      concludere  il  processo di superamento dei manicomi pubblici e
privati superando, finalmente, qualunque approccio custodialistico;
      pianificare  interventi  di  prevenzione,  diagnosi  precoce  e
terapia  dei  disturbi  mentali  in  eta' infantile ed adolescenziale
attivando  stretti  collegamenti funzionali tra strutture a carattere
sanitario       (neuropsichiatria       infantile,       dipartimento
materno-infantile,  pediatria  di  base), ed altri servizi sociali ed
Istituzioni a carattere educativo, scolastico e giudiziario;
      assicurare  la presa in carico e la continuita' terapeutica dei
problemi  di  salute  mentale del paziente, qualunque sia il punto di
accesso;
      promuovere la formazione e l'aggiornamento continuo di tutto il
personale operante nel campo della salute mentale;
      attuare  interventi  di  sostegno  ai  gruppi  di auto-aiuto di
familiari e di pazienti;
      attivare  interventi  per  la  prevenzione  e  cura del disagio
psichico   nelle   carceri,   secondo  quanto  previsto  dal  Decreto
Legislativo 22 giugno 1999, n. 230;
      aumentare  l'accessibilita'  dei  servizi,  superando procedure
farraginose   e   burocratiche,  per  garantire  tempestivita'  nelle
risposte;
      migliorare   l'assetto   del   DSM  ai  fini  di  una  maggiore
flessibilita' nell'attuazione dei percorsi di cura, soprattutto per i
pazienti affetti da disturbi mentali gravi;
      rinforzare   la   rete  di  interventi  domiciliari,  anche  in
situazioni   di   urgenza,   e   sviluppare   una  forte  continuita'
terapeutico-assistenziale;
      incrementare  la  dotazione  di  strutture  semiresidenziali  e
residenziali,  a  differente  gradiente di intensita' riabilitativa e
assistenziale,  finalizzate  agli  interventi  sulle  disabilita'  ed
all'integrazione familiare e sociale;
      sviluppare  strategie di intervento precoce, al fine di ridurre
il  tempo  che intercorre tra l'esordio della patologia e la presa in
carico, migliorando cosi' sensibilmente le prospettive di guarigione;
      definire   in  modo  piu'  appropriato  le  procedure  per  gli
accertamenti  ed  i trattamenti sanitari obbligatori, specificando le
responsabilita'  e  le titolarita' dell'intervento, senza abbassare i
livelli  di garanzia per il paziente ma rinforzandoli in relazione al
diritto all'accesso ad una cura tempestiva ed efficace;
      mettere  in  atto  programmi  adeguati  per  il  sostegno  alle
famiglie  ai  fini  di  non  disperdere  risorse e relazioni che sono
fondamentali nei processi di cura;
      coniugare  gli aspetti organizzativi con la possibilita' che il
paziente  sia  partecipe  ad ogni livello del programma d'intervento,
anche  attraverso  la  scelta  consapevole  del  luogo  di cura e del
curante per migliorare la adesione al trattamento;
      mettere  in  campo nuovi strumenti per l'integrazione sociale e
lavorativa  del  paziente,  nel contesto del tessuto sociale e non in
surrogati  di  esso, superando barriere e stigmatizzazioni che ancora
oggi riducono le opportunita' per pazienti e familiari;
      migliorare  il  funzionamento  in  rete dei servizi, pubblici e
privati,  puntando  all'integrazione  e all'incremento della qualita'
dell'assistenza erogata;
      favorire  il  coinvolgimento  dei pazienti e delle associazioni
dei  familiari  nella individuazione delle priorita' e nella verifica
di efficienza dei servizi;
      sviluppare  adeguate iniziative di formazione ed aggiornamento,
per  migliorare  costantemente  la  competenza e la motivazione degli
operatori.
6.4. Le tossicodipendenze
    In  un  tessuto sociale, educativo e culturale fortemente segnato
dalla  crisi  della  famiglia e dai modelli di deresponsabilizzazione
individuale  e  talora  istituzionale, nonche' di solitudine subita e
talora  ricercata, la diffusione dei vari tipi di droghe interessa un
numero  considerevole  di  giovani  e  di  giovanissimi troppo spesso
inconsapevoli  dei  pericoli  cui  vanno  incontro, ma anche privi di
stimoli ed orientamenti positivi per la propria vita.
    Adeguate  strategie  pubbliche  contro la droga richiedono che le
Amministrazioni  dello  Stato  promuovano  una  cultura istituzionale
idonea a contrastare l'idea della sostanziale innocuita' delle droghe
e  l'atmosfera  di  «normalita»  in  cui il loro uso, non di rado, si
diffonde   determinando   un   pericoloso  abbassamento  dell'allarme
sociale, fattori questi che contribuiscono a determinare un oggettivo
vantaggio per il mercato criminale nell'offerta di droghe.
    Asse portante della nuova linea di politica sociale in materia di
droghe   dovra'   essere,   pertanto,   la   considerazione   che  la
tossicodipendenza  e l'uso delle sostanze illecite non possono essere
fronteggiati  con scelte tecnico-politiche fondate sul puro controllo
farmacologico del problema. Si correrebbe in tal caso, e purtroppo si
e'   corso,  il  rischio  di  contribuire  al  rafforzamento  di  una
condizione   invalidante  e  di  dipendenza  cronica,  rinunciando  a
perseguire  l'obiettivo  del pieno recupero personale e sociale della
persona.
    Nel  corso  del  mese  di novembre  2001,  di  fronte al Comitato
Interministeriale   di   Coordinamento   per   l'azione   anti-droga,
costituito  ai  sensi  del decreto del Presidente della Repubblica n.
309  del  1990,  si  e'  insediato  il  Commissario  straordinario di
Governo,  in  qualita' di responsabile del Dipartimento Nazionale per
le  Politiche  Antidroga,  che  avra'  il  compito  di  coordinare le
politiche  e  le  competenze  oggi  distribuite in diversi Ministeri,
cosi' da progettare un Piano Nazionale piu' incisivo ed efficace.
    Le  azioni  e  gli  interventi  indicati  di  seguito sono quelli
contenuti   nel   Piano   predisposto  e  approvato  dal  Governo  il
14 febbraio  2002,  che  avranno  attuazione con il coinvolgimento di
tutte le componenti istituzionali direttamente interessate.
    Alla  luce  dei  dati  piu' recenti e' possibile affermare che il
fenomeno  della tossicodipendenza riguarda oggi, in misura largamente
prevalente,  l'uso  contemporaneo  di piu' sostanze, dalle cosiddette
droghe leggere, alle amfetamine, all'eroina e alla cocaina.
    E'  anche  accertato  come  l'eta'  del  primo  approccio  con le
sostanze  sia in continua e progressiva diminuzione: recenti ricerche
hanno  posto in evidenza come essa sia collocabile, per la stragrande
maggioranza dei consumatori di droghe, fra gli 11 e i 17 anni, con la
media  della «prima esperienza» stabilizzata ormai al di sotto dei 13
anni.
    Dai dati ufficiali risulta inoltre che:
      il  consumo  di  eroina, nonostante in alcune zone del Paese il
trend  dei  nuovi consumatori di tale sostanza sia in contrazione, e'
in  aumento,  specialmente  attraverso  nuove modalita' di assunzione
(fumo, inalazione);
      continua  il  progressivo  aumento, peraltro gia' rilevato, del
consumo  di  cocaina,  che  da  droga  di  «elite»  si e' trasformata
rapidamente  in  una  droga  di  massa.  L'assunzione  della sostanza
riguarda,  infatti,  fasce  sempre  piu'  diversificate  e giovani di
utilizzatori;
      si  evidenzia un costante aumento dei consumi di «ecstasy» e di
amfetamine,  come indirettamente confermato dall'aumento esponenziale
dei sequestri di questo tipo di droghe;
      il   consumo   di  cannabinoidi  coinvolge  ormai,  secondo  le
statistiche  piu' attendibili, oltre un terzo degli adolescenti ed e'
un  comportamento  considerato  «normale»  da  una  parte consistente
dell'opinione pubblica, dei mezzi di informazione e perfino da alcuni
soggetti istituzionali.
Panorama internazionale.
    L'andamento  del  fenomeno  negli altri Paesi dell'Unione Europea
non  si  discosta  significativamente  dalla  situazione italiana con
punte  di forte diffusione del consumo di sostanze sintetiche in Gran
Bretagna  e  nei  Paesi  Bassi,  di cannabis in Francia e Spagna e di
eroina in Germania.
    Al  fine  di  contrastare tale situazione, e facendo seguito agli
impegni  sottoscritti  in  occasione dell'Assemblea generale dell'ONU
(giugno 1998), il Consiglio Europeo ha adottato ufficialmente (giugno
2000)  un  Piano  d'Azione  sulle  droghe  per  gli  anni  2000-2004,
indicando  con  precisione  i  seguenti  sei  obiettivi strategici ed
impegnando i Paesi aderenti al loro integrale recepimento:
      ridurre  in  misura  rilevante,  nell'arco  di  cinque anni, il
consumo  di  droghe  illecite  e  il  numero  di  nuovi  consumatori,
soprattutto tra i giovani di eta' inferiore ai diciotto anni;
      abbassare  in  misura sostanziale l'incidenza dei danni causati
alla    salute    dall'uso    di   sostanze   stupefacenti   nonche',
conseguentemente,  anche  il  numero  di decessi correlati all'uso di
droghe;
      aumentare  in  misura rilevante il numero dei tossicodipendenti
sottoposti con successo a trattamento;
      diminuire   considerevolmente   la   reperibilita'   di  droghe
illecite;
      ridurre  in  misura  significativa il numero di reati correlati
alla droga;
      contrastare  in  maniera sempre piu' efficace il riciclaggio di
denaro  sporco  ed  il  traffico  illecito  delle  sostanze  chimiche
impiegate nella produzione di droghe.
Il contesto nazionale.
    Nel  nostro  Paese  risultano  attivi  555  SerT  (Servizi per le
Tossicodipendenze),    che   hanno   in   carico   150.400   soggetti
tossicodipendenti;  tale  dato  presenta  un aumento di circa il 2,2%
rispetto  all'anno  precedente.  La maggioranza degli utenti dei SerT
(81,4  %)  e'  dipendente principalmente da eroina, mentre i soggetti
che  fanno uso solamente di cannabis, ecstasy e cocaina costituiscono
una percentuale del tutto irrilevante.
    Nelle     strutture     socio-riabilitative     residenziali    e
semi-residenziali, gestite nella maggioranza dei casi da soggetti del
privato  sociale,  risultano  invece  assistiti 19.465 soggetti; tale
valore  manifesta  una  diminuzione  di  circa l'1% rispetto all'anno
precedente.
    Per  quanto  riguarda  gli  utenti  dei  SerT i dati mostrano una
costante   crescita   dei  trattamenti  farmacologici  con  metadone,
trattamenti  che  superano  ormai  la  meta'  dei casi seguiti (51,2%
rispetto  al  49,5%  del  1999  e  al  43% del 1995). All'interno dei
trattamenti  metadonici aumentano inoltre i casi di «terapia di lunga
durata»  (30,9% nel 2001 rispetto al 27 del 1999) a scapito di quelli
a breve termine (8,5% nel 2001 rispetto al 10,2% del 1999).
    I  dati sopra riferiti evidenziano, in sostanza, come l'approccio
farmacologico   alla   tossicodipendenza  rappresenti  la  principale
attivita' svolta dai SerT.
Le nuove politiche del Governo in materia di tossicodipendenza.
    Il  Governo  italiano  intende  dare piena attuazione al piano di
azione  comunitario  e  degli  indirizzi  ONU in materia di riduzione
della  domanda  e dell'offerta di droga, potenziando, in coerenza con
quanto  affermato  nel  DPEF  2002-2006, le iniziative orientate alla
prevenzione  della  tossicodipendenza,  al  recupero del valore della
persona  nella  sua  interezza  e al suo reinserimento a pieno titolo
nella societa' e nel mondo del lavoro.
Prevenzione del disagio giovanile e delle dipendenze.
    Gli  interventi  di  prevenzione  debbono  rappresentare il punto
centrale delle politiche sociali.
    Occorre, in particolare, ampliare e diversificare le tipologie di
intervento  e rivolgerle in modo efficace ad una piu' vasta platea di
soggetti  destinatari,  considerato  che  il  disagio  giovanile  non
riguarda  ormai  piu'  «categorie  a  rischio»,  ma  puo' prodursi in
maniera  del  tutto asintomatica e poi esplodere in forme di devianza
imprevedibile,  tra le quali, appunto, l'uso di sostanze stupefacenti
e/o psicotrope.
    In  tale  ottica  risulta,  quindi,  indispensabile  definire  un
sistema  coordinato  ed  integrato  di interventi, che coinvolgano la
societa'  civile  nel  suo  insieme  e, in particolare, le principali
agenzie educative: famiglia e scuola.
    Gli  interventi  debbono  pertanto  essere  orientati,  pur nelle
differenti  specificita'  e  contesti di riferimento, sia al sostegno
della  progettualita' e dell'autonomia dei giovani (in alternativa al
modello massificante della droga) e alla realizzazione di un patto di
intenti tra famiglia e scuola, nell'interesse del futuro dei giovani,
libero dall'uso di qualunque sostanza.
    I progetti dovranno essere orientati a:
      promuovere lo sviluppo integrale della persona;
      offrire    occasioni   di   miglioramento   dei   processi   di
partecipazione attiva e di riconoscimento della propria identita';
      contribuire  a creare consapevolezza e capacita' decisionali ed
imprenditoriali nei giovani;
      offrire  concrete  occasioni  di  inserimento  nel  mondo della
formazione e del lavoro;
      qualificare   la  vita  in  termini  complessivi,  come  valore
insostituibile.
    Per  quanto  riguarda,  poi,  le campagne informative, si intende
fare  riferimento  a  dati  e  ricerche  autorevoli, scientificamente
credibili  e  facilmente «acquisibili» dai giovani, evitando messaggi
approssimativi e contraddittori. Una campagna di prevenzione non puo'
ovviamente  basarsi sulla sola informazione. Non ci si puo', infatti,
limitare  a  spiegare  la  formula  chimica  di  una  droga ed i suoi
effetti,   ma   occorre   promuovere   e  illustrare  stili  di  vita
responsabili e rispettosi di se' e degli altri.
    Gli obiettivi della campagna informativa nazionale di prevenzione
devono  pertanto  essere  quelli  di  ridurre  il  consumo di droghe,
promuovere  stili  di  vita  responsabili, valorizzare tra i giovani,
coloro   che   non   praticano  comportamenti  a  rischio  e  fornire
intelligente e valido sostegno a tutte le agenzie educative.
Strutture socio-riabilitative.
    Le   Istituzioni   intendono  assicurare  la  disponibilita'  dei
principali  trattamenti  relativi  alla  cura  e  alla riabilitazione
dall'uso  di  sostanze stupefacenti e garantire la liberta' di scelta
del cittadino/tossicodipendente e della sua famiglia di intraprendere
i  programmi  riabilitativi presso qualunque struttura autorizzata su
tutto  il  territorio  nazionale,  sia  essa pubblica che del privato
sociale.
I tossicodipendenti in carcere.
    Un  problema  prioritario  e'  rappresentato  dalle  migliaia  di
detenuti  tossicodipendenti  ai quali occorre garantire il diritto di
accedere,  se  ne  fanno  richiesta e secondo le normative vigenti, a
percorsi  riabilitativi  alternativi  alla  detenzione.  Si dovranno,
pertanto,  snellire  le  procedure  amministrative  e  potenziare  le
presenze   di  educatori  e  volontari  all'interno  delle  strutture
penitenziarie, per motivare il maggior numero di tossicomani detenuti
a  scegliere  la  strada  del  cambiamento e della riabilitazione. Si
rende, infine, necessaria la realizzazione di specifiche strutture «a
custodia   attenuata»,   inserite  nel  quadro  del  Dipartimento  di
Amministrazione  Penitenziaria,  gestite  in  collaborazione  con  le
realta' del privato sociale e propedeutiche al successivo inserimento
delle  persone  in programmi riabilitativi «drug-free», sia presso il
carcere che in comunita' vigilate.
Reinserimento lavorativo.
    Un  Piano di azione efficace e completo contro le dipendenze deve
necessariamente  prevedere  la  fase  fondamentale  del reinserimento
lavorativo  di coloro che hanno concluso con successo un programma di
riabilitazione dalla tossicodipendenza. A tal fine il Governo intende
incentivare  i  programmi  riabilitativi che prevedano e/o includano,
fra  le  finalita',  azioni  di  formazione professionale orientate a
facilitare    l'inserimento    nel    mondo    del    lavoro    degli
ex-tossicodipendenti.
    Sono stati, in proposito, prioritariamente individuati i seguenti
interventi:
      applicazione  dell'Atto  di  Intesa Stato-Regioni, laddove esso
prevede   «programmi  di  formazione  ed  avviamento  al  lavoro  dei
tossicodipendenti  tramite  l'inserimento  in  attivita' interne alle
comunita' o in realta' esterne nell'ambito di accordi predefiniti»;
      inclusione   degli   ex-tossicodipendenti   tra  le  «categorie
svantaggiate»   previste   dal  comma  1,  dell'art.  4  della  legge
8 novembre 1991, n. 381, in materia di Cooperative Sociali;
      incentivazione  all'avviamento  di attivita' imprenditoriali da
parte di ex-tossicodipendenti;
      ampliamento e miglioramento della normativa che prevede congrui
periodi  di  aspettativa  per  i lavoratori che si sottopongono ad un
programma  riabilitativo in una struttura riconosciuta, eliminando la
disparita' di trattamento tra i diversi contratti pubblici e privati.
    In  sintesi  quindi l'azione in questo campo deve tenere conto di
due direttrici strategiche:
      la  prima  direttrice si snoda sulla valorizzazione delle buone
esperienze  gia'  in  atto nel sistema pubblico e nel privato sociale
accreditato  in  materia di prevenzione, trattamento, cura e recupero
del tossicodipendente;
      la  seconda  direttrice  prevede,  da parte del Ministero della
Salute:
        1) l'assunzione   -   nell'ambito   delle  linee  strategiche
definite  dal  «Programma  triennale  del  Governo  per la lotta alla
produzione,  al  traffico,  allo  spaccio  ed  al consumo di sostanze
stupefacenti  e psicotrope 2002-2004», e degli indirizzi definiti dal
Dipartimento  nazionale  per le politiche anti-droga istituito presso
la   Presidenza   del  Consiglio  dei  Ministri  -  di  un  ruolo  di
coordinamento  del  settore  rispetto  agli altri Ministeri coinvolti
(Lavoro    e   Politiche   Sociali,   Istruzione,   Beni   Culturali,
Comunicazioni, Giustizia, Interno);
        2) la  creazione del necessario raccordo programmatico con le
Regioni,   in   quanto   titolari   di   competenza   in  materia  di
tossicodipendenze;   cio'   dovra'   aver   luogo   nel   rispetto  e
valorizzazione  dei  legami  specifici con il territorio che ciascuna
Regione   ha  gia'  in  atto  con  il  servizio  pubblico  e  privato
accreditato;
        3) l'attivazione   di  momenti  di  verifica,  valutazione  e
coordinamento  delle  informazioni  inerenti  i  dati, gli indicatori
sanitari e sociali, i risultati, le azioni svolte, sia dal sistema di
risposta pubblico sia da parte di tutto il privato sociale.
    In  conclusione  si  possono  identificare  i  seguenti obiettivi
prioritari:
      promuovere  la partecipazione delle associazioni delle famiglie
sin  dal momento programmatorio, prevedendone il coinvolgimento nella
logica dell'integrazione interistituzionale;
      inserire  nel  programma di abbattimento dell'uso e dell'abuso,
oltreche'  le  sostanze illegali, anche la tematica della prevenzione
dell'alcoolismo  (soprattutto  giovanile) e del tabagismo e estendere
l'azione  anche a settori innovativi di intervento come le dipendenze
comportamentali (es.: gioco d'azzardo);
      attivare programmi di prevenzione e informazione nella scuola;
      promuovere  e  attivare  sperimentazioni e ricerche su effetti,
danni e patologie derivati da uso e abuso di sostanze stupefacenti;
      produrre   Linee   Guida   e  protocolli  terapeutici  per  gli
interventi in campo sociale e sanitario;
      attivare   sinergie   con   le   Forze  dell'Ordine  sia  sulla
repressione   del   fenomeno   sia,   soprattutto,   sul  loro  ruolo
fondamentale  di prevenzione attraverso le informazioni, le analisi e
i collegamenti internazionali;
      concordare  con le Regioni le modalita' per il recupero globale
della  persona  evitando  quando  possibile il ricorso esclusivo alla
terapia farmacologica di lunga durata;
      attivare   il   monitoraggio   delle   informazioni   e   della
comunicazione   dei   mass   media  e  delle  campagne  della  stampa
quotidiana.
6.5. La sanita' penitenziaria
    Nell'anno  2000 le persone detenute erano 53.340 (51.074 uomini e
2.266    donne),    nonostante   le   infrastrutture   avessero   una
disponibilita'   di   35.000   posti  distribuiti  nei  200  istituti
esistenti.    Dei    suddetti    detenuti   13.668   (25,63%)   erano
extracomunitari,  14.602  (27,38%)  tossicodipendenti,  di  cui 1.548
(2,9%  dei detenuti) sieropositivi per HIV (9,8% dei sieropositivi in
AIDS  conclamata), oltre 4.000 (7,5%) sofferenti di turbe psichiche e
695 (1,3%) alcooldipendenti.
    Nel   1999   la   sanita'   penitenziaria   ha   subito  profonde
modificazioni  a  seguito  dell'emanazione  del  Decreto  Legislativo
22 giugno  1999,  n. 230, che stabilisce il trasferimento al Servizio
Sanitario  Nazionale delle competenze in tema di assistenza sanitaria
ai detenuti e agli internati.
    Le  funzioni  sanitarie svolte dall'amministrazione penitenziaria
con  riferimento  ai soli settori della prevenzione e dall'assistenza
ai  detenuti  e  agli  internati  tossicodipendenti  sono  gia' state
trasferite al Servizio Sanitario Nazionale.
    Tra  le  problematiche  sanitarie di piu' vasto impatto in ambito
penitenziario,  individuate  anche dal Progetto Obiettivo, vi sono le
malattie  infettive  (specialmente  epatiti virali, HIV, tubercolosi,
scabbia  e  dermatofitosi), le tossicodipendenze e la salute mentale.
E'   indispensabile  prevedere  misure  di  prevenzione,  sistemi  di
sorveglianza   e  modalita'  di  trattamento.  Per  contrastare  tali
patologie  e'  di  primaria importanza migliorare la formazione degli
operatori   sanitari  e  degli  agenti  di  polizia  penitenziaria  e
l'informazione dei detenuti.
    La  crescente  presenza nelle carceri di cittadini provenienti da
altri  Paesi  rende  opportuno  prevedere  la  presenza  di mediatori
culturali, persone qualificate non soltanto sul piano linguistico, ma
anche  culturale,  che  consentano  di  superare  le  difficolta' nei
rapporti con i detenuti.
    Obiettivi prioritari in questo campo sono i seguenti:
      attivare programmi di prevenzione primaria per la riduzione del
disagio  ambientale e rendere disponibili programmi di riabilitazione
globale della persona;
      attivare   programmi  per  la  riduzione  dell'incidenza  delle
malattie infettive fra i detenuti;
      migliorare  la  qualita'  delle prestazioni di diagnosi, cura e
riabilitazione a favore dei detenuti.
6.6. La salute degli immigrati
    Al  1° gennaio  2001  gli  stranieri ufficialmente registrati dal
Ministero dell'Interno erano in Italia 1.338.153. Se si aggiungono ad
essi i richiedenti il permesso di soggiorno, il numero complessivo di
stranieri  regolarmente  presenti sul territorio risulta di 1.686.606
persone,  pari  a  circa il 2,9% dell'intera popolazione italiana (la
media europea e' del 5,1%). Il 27% degli immigrati proviene dai Paesi
dell'Europa centro-orientale, il 29,1% dall'Africa settentrionale, il
7,3%  dall'Asia  centro meridionale, il 10,5% dall'Asia orientale. Il
67% circa ha una eta' compresa tra 19 e 40 anni; il numero dei minori
e'  stimato  intorno al 15% e gli ultrasessantenni sono circa il 10%.
Meno  del  45%  degli  stranieri  e'  di sesso femminile. La presenza
irregolare  e'  stata  stimata ufficialmente dal Governo pari a circa
400.000  unita'  sulla base del numero di domande di regolarizzazione
presentate  entro  il  termine  del 15 dicembre 1998 sulla base della
legge n. 40 del 1998.
    Negli  ultimi  anni i flussi dall'Europa dell'Est, in particolare
ex-Yugoslavia,   Polonia   e   Albania,  sono  fortemente  cresciuti,
superando quelli del Nord Africa, prevalenti fino a poco tempo fa. Il
fenomeno    dei    «ricongiungimenti   familiari»   sta   rapidamente
riequilibrando  la  composizione  per  eta'  e genere degli stranieri
immigrati,  che  ancora agli inizi degli anni '90 era prevalentemente
rappresentata da giovani adulti maschi.
    Il  tempo  intercorso  dal  momento  della  migrazione  configura
esperienze    di    svantaggio    molto   diverse.   In   prossimita'
dell'immigrazione  prevalgono il trauma del distacco dalla casa e dal
Paese  di origine e le condizioni di estremo disagio nella ricerca di
un  tetto  e  di un lavoro, di relazioni sociali, di affetti, e di un
riconoscimento  giuridico.  In questa fase, gli immigrati condividono
con gli italiani senza fissa dimora condizioni di svantaggio estremo.
    In  un  secondo momento, diventano piu' importanti le difficolta'
di integrazione o di interazione e convivenza con la cultura ospite e
con  il  sistema dei servizi e le difficolta' di apprendere la lingua
accrescono   le   barriere   alla   fruizione  dei  servizi  ed  alla
soddisfazione delle necessita' quotidiane.
    Osservando  il  flusso  di utilizzo di alcuni servizi sanitari da
parte  degli  stranieri,  si  evidenzia  una  sostanziale mancanza di
elasticita'  dell'offerta  di servizi, a fronte dei nuovi problemi di
salute di questi nuovi gruppi di clienti.
    Tra  i  25.000  bambini nati da almeno un genitore straniero sono
piu'  frequenti  la  prematurita',  il  basso  peso  alla nascita, la
mortalita'  neonatale  e  i  calendari  vaccinali  sono effettuati in
ritardo o in modo incompleto specie nelle popolazioni nomadi.
    Per  quanto riguarda la salute della donna, i temi emergenti sono
l'alto  tasso di abortivita', la scarsa informazione (con conseguente
ridotta  domanda  di  assistenza  alla  gravidanza),  la  presenza di
mutilazioni  genitali femminili. Un'indagine coordinata dall'Istituto
Superiore di Sanita' ha evidenziato che le I.V.G. effettuate da donne
straniere  sono  passate  da 4.500 nel 1980 a 20.500 nel 1998, con un
trend fortemente decrescente dalle eta' piu' giovani a quelle in eta'
piu' avanzate.
    Anche  la  percentuale  dei  casi  di  tubercolosi  in  cittadini
stranieri  e'  in  costante  aumento;  secondo  i  dati dell'Istituto
Superiore  di Sanita' essa e' passata dall'8,1% nel 1992 al 16,6% nel
1998.   Questa   tendenza   e'   confermata   anche  da  altri  studi
epidemiologici   europei  effettuati  dall'International  Centre  for
Migration  and  Health  dell'OMS.  Questa patologia colpisce pazienti
irregolari  che  vivono in condizioni igienico-abitative peggiori sia
rispetto  alla  popolazione  generale sia rispetto agli stranieri con
regolare permesso di soggiorno.
    Una  maggiore  frequenza, in confronto alla popolazione italiana,
dei ricoveri causati da traumatismi (5,7% negli stranieri, 4,8% negli
italiani), segnalata dalle schede di dimissione ospedaliera, potrebbe
essere  la spia di un maggior numero di incidenti sul lavoro ai quali
vanno  incontro  i  lavoratori  immigrati.  L'analisi delle schede di
dimissione  ospedaliera  mostra, inoltre, tra le cause piu' frequenti
di  ricovero  quelle legate alla patologia della gravidanza (7,3% dei
ricoveri  nelle straniere, 3,2% nelle italiane), alle infezioni delle
vie  aeree  (3,1%  negli  stranieri di cui 0,8% per tubercolosi, 1,8%
negli  italiani,  di  cui  0,1% per tubercolosi), agli aborti indotti
(1,7% nelle straniere, 0,5% nelle italiane).
    Nel  quadro  dei  molteplici  interventi  necessari  per superare
l'emarginazione  degli  immigrati bisognosi, un importante aspetto e'
quello   di  assicurare  l'accesso  delle  popolazioni  immigrate  al
Servizio   Sanitario  Nazionale  adeguando  l'offerta  di  assistenza
pubblica  in  modo  da  renderla  visibile,  facilmente  accessibile,
attivamente  disponibile  e in sintonia con i bisogni di questi nuovi
gruppi  di  popolazione,  in  conformita' a quanto previsto dal testo
unico  sulla immigrazione che ha sancito il diritto alle cure urgenti
ed  essenziali  e alla continuita' della cura anche per gli immigrati
irregolari.  In  tale  contesto,  sono  necessari,  fra  l'altro, sia
interventi di tipo informativo dell'utenza immigrata sull'offerta dei
servizi  da  parte  delle  ASL  che  l'individuazione  all'interno di
ciascuna  ASL di unita' di personale esperte e particolarmente idonee
per questo tipo di rapporti.
    Altre azioni prioritarie riguardano i seguenti aspetti:
      migliorare  l'assistenza  alle  donne  straniere  in  stato  di
gravidanza e ridurre il ricorso alle I.V.G.;
      ridurre   l'incidenza  dell'HIV,  delle  malattie  sessualmente
trasmesse  e  delle  tubercolosi  tramite  interventi  di prevenzione
mirata a questa fascia di popolazione;
      raggiungere una copertura vaccinale della popolazione infantile
immigrata pari a quella ottenuta per la popolazione italiana;
      ridurre  gli  infortuni  sul lavoro tra i lavoratori immigrati,
tramite gli interventi previsti a tal fine per i lavoratori italiani.

	20.06.2003 		Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato 		10:50:00