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Date: Fri, 21 Nov 2003 19:07:24 +0100

CONFEDERAZIONE DEI
COMITATI DI BASE

COBAS SANITA’
UNIVERSITA’ E RICERCA

Via
Prenestina 163 – 00176 ROMA tel. 0627800816 fax 0627800817 [email-masked]

SEDE
REGIONALE VICO QUERCIA 22
NAPOLI-(80134) – tel/fax081/5519852

Spett.le
Direzione GeneraleA.O.R.N. “A.Cardarelli”

Ufficio Relazioni
sindacali

La/il sottoscritta/o………………………………………………………………

nata/o a ……………………………..il…………
residente in…………………

alla
via/p.zza……………….…………………..n°…….prov. …………………

dipendente dell’A.O.R.N.
“A.Cardarelli” con la qualifica di……………

matr……………………………Rep./Serv./U.O.……………………………….

aderisce al CoBas-sanità
Università e Ricerca,componente della Confederazione  dei  Comitati  di
Base,

e dispone che questa
Amministrazione provveda con decorrenza immediata e fino a revoca scritta
affinché venga operata la ritenuta mensile di quota sindacale nella misura di
Euro dieci (10,00 E) mediante accredito su Conto Corrente Bancario n°  3505/32 ABI 3002 CAB 03374 intestato
all’ Associazione CoBas-Sanità
Università e Ricerca presso la Banca di Roma ag. n° 84 c/o Policlinico
Umberto I di Roma

Data ……………………
Firma…………………………………………

Inoltre con la firma della
presente la/il sottoscritta/o revoca
ogni precedente adesione rilasciata ad altra organizzazione sindacale
e

pertanto dispone affinché
l’Amministrazione in indirizzo cessi, a par-

tire dalla ricezione della
presente, ogni trattenuta di quota sindacale a favore di altra organizzazione
diversa dal CoBas-sanità.

Autorizza, inoltre, ai sensi
della legge 675/96 il trattamento dei propri dati per le finalità previste nello
statuto sindacale.

Data…………………………………………..

Firma……………………………….