e p.c.:              datore di lavoro 
                   medico competente 
                         Rls 

(data) 

 Oggetto: ricorso contro il giudizio di idoneità espresso dal medico competente 

Con riferimento all'art. 17, comma 4, del D.lgs 626/94, il/la sottoscritto/a……., nato/a………..il ………….a/in …………..e residente a ………..in ……..tel.……..dipendente della società ………………..con sede a …………ha ricevuto con comunicazione del ....……copia dell'atto, con cui il medico competente dell'impresa, dott.………………….ha deciso la non idoneità a ricoprire il ruolo di ………..o di svolgere la mansione/il compito/l'attività di ..……. 

Non condividendo tale decisione per le seguenti ragioni …................……., si riserva di produrre documentazione, testimonianze, motivazioni, sufficienti a sostenere la propria tesi. 

Distinti saluti