APPENDICE:

Modelli
Revoca del T.S.O
Ricorso contro il T.S.O.
Diffida ai sanitari, rispetto alla
 somministrazione di terapie non richieste
Richiesta di inserimento informazioni
 in cartella sanitaria.
Esposto denuncia per sequestro di persona
Elettroshock e consenso informato
Modulo di consenso per la terapia elettroconvulsivante
Modulo di avvenuta informazione al paziente
 da parte dei medici sulla terapia elettroconvulsivante
Procura
Il testamento psichiatrico
Pretura di Torino Decreto 28/9/81
Libero accesso a chiunque al manicomio di Bisceglie

Bibliografia minima

MODELLI

Si propongono di seguito i modelli di revoca e ricorso avverso al T.S.O., elaborati dal Telefono Viola di Catania. A questi aggiungo i modelli relativi alla diffida ai sanitari rispetto alla somministrazione di terapie non richieste e la richiesta di inserimento di informazioni in cartelle clinica che ogni ricoverato può chiedere. Ultimo modello quello relativo all'esposto denuncia per sequestro di persona da usare quando si è trattenuti in un reparto psichiatrico seppure in regime di ricovero volontario.

Al sig. SINDACO del Comune di...............................
e p.c. GIUDICE TUTELARE di...................
............ TELEFONO VIOLA Catania

OGGETTO:
L. 23/12/1978 n. 833 art. 33 comma 7.
Richiesta di revoca diTrattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)

Il/La sottoscritt... ..........................nato/a a.......................il..........
residente in..............................., via.......................... .
in atto ricoverato presso il reparto psichiatrico
dell'Ospedale......................
Azienda USL n:......, dal ................. in Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)

v i s t o
l'art. 33 della L. 23/12/78 n. 833

c h i e d e
la revoca immediata del provvedimento di T.S.O. disposto o prolungato nei suoi confronti

i n q u a n t o:

.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

lì,........................................

FIRMA ....................................................

Al TRIBUNALE di ....................

e p.c. TELEFONO VIOLA Catania

OGGETTO:
L. 23/12/78 n. 833 art. 35 comma 8.
Ricorso avverso Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)

Il/la sottoscritt... ......................nato/a a..................il...................
residente in.................. via...............................,
in atto ricoverato presso il reparto psichiatrico
dell'ospedale............................ Azienda USL n....,
dal.............. in Trattamento Sanitario Obbligatorio,

v i s t o
l'art. 35 comma 8 della L. 23/12/78 n. 833

r i c o r r e
contro il provvedimento di T.S.O. in regime di ricovero ospedaliero
disposto nei suoi confronti dal Sindaco del Comune di ............

i n q u a n t o
........................................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
.........................................................................................................

Chiede altresì la sospensione immediata del T.S.O. e da mandato
al/alla sig/sig.ra.............................., nato/a a...................il ..........,
del TELEFONO VIOLA di Catania per rappresentarlo in giudizio.

lì, .................

FIRMA ...............................

Al RESPONSABILE
...................Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
Ospedale ........................................
Azienda USL n........

e p.c. GIUDICE TUTELARE di ..............................
TELEFONO VIOLA Catania

Il/la sottoscritt... ................................. nato/a a................... il.........
residente in....................via........................................,
in atto ricoverat... presso il reparto psichiatrico
dell'Ospedale ...............,
Azienda USL n: .......,
dal .............., in ricovero.................................

v i s t o
l'art. 17 comma 5 Legge regionale 30/01/91 n. 7

d i c h i a r a
* di rifiutare le cure psicofarmacologiche a lui somministrate in quanto lesive della sua integrità psicofisica;
* di accettare solo i trattamenti psicoterapici (individuali e di gruppo) e socioriabilitativi in quanto rispondenti ai propri bisogni;

d i f f i d a
i medici e il personale del reparto dal somministrargli farmaci contro la sua volontà, ritenendoli responsabili di tutte le eventuali conseguenze.

lì, .......................

FIRMA  .............

NOTA. Questo modello è costruito sull'ipotesi che la persona, come spesso accade, rifiuti in particolare l'invasione chimica costituita dagli psicofarmaci. Lo stesso schema può essere usato per rifiutare altri tipi di cura o per scegliere fra le possibili terapie quella che si ritiene rispondente, o meno lesiva, ai propri bisogni. La dichiarazione ha valore di accettazione delle cure e fa venire meno il presupposto per l'imposizione del T.S.O. Si fa qui riferimento alla legge regionale, ma una dichiarazione del genere può essere compilata e ha valore indipendentemente dal riferimento legislativo.

Al RESPONSABILE
..................Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
Ospedale ............................
Azienda USL n.....

e p.c. GIUDICE TUTELARE di............................
TELEFONO VIOLA Catania

OGGETTO:
art. 17 L.r. 30/01/91 n. 7.
Inserimento infomazioni in cartella clinica.

Il/la sottoscritt... ........................... nato/a a...................il..............
residente in ........................... via................................................
in atto ricoverat... presso il reparto psichiatrico
dell'ospedale....................... ........,
azienda USL n ....
dal........................................., in ricovero ....................................

v i s t o
l'art. 17 comma 2 della legge regionale 30/01/91 n. 7

c h i e d e
che vengano inserite in cartella clinica le seguenti informazioni:

.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

lì,..................

FIRMA........................

NOTA. La possibilità di inserire note nella cartella clinica è un diritto di ogni ricoverato. Il modello che qui si propone è supportato dalla legge regionale siciliana che lo prevede espressamente. La legge citata riguarda i diritti degli utenti dei servizi sanitari. In ogni regione esiste una normativa analoga.

AL TELEFONO VIOLA
Via Sardo n° 1 CATANIA

..l... sottoscritt.. ..............................................,nat... a................,
il....................,residente in ......................, via ............................,
in atto ricoverat... presso............................................,
dal.........., in regime di ricovero volontario denuncia di essere trattenuto presso la struttura psichiatrica di cui sopra,
contro la sua volontà e il suo consenso chiede pertanto l'intervento immediato
del TELEFONO VIOLA di Catania per ripristinare il rispetto dei propri diritti
ed essere dimess.... immediatamente dallo stesso.

Dà mandato, pertanto, ai soci e ai legali del TELEFONO VIOLA, di porre in essere tutte le azioni legali atte a tutelare i propri diritti.

lì,.......................

In fede

................................

TELEFONO VIOLA
contro gli abusi psichiatrici
095 - 455060
Via Sardo n° 1, 95100 Catania

prot. ...............

Alla Procura della Repubblica di ......................

Oggetto: esposto

..l.. sottoscritt... ..........................................., nat.. a ................., il ............................,
operatore del TELEFONO VIOLA di Catania, dando seguito alla denuncia pervenutagli
dal.. Sig. ..........................................,
che si allega, ha verificato quanto segue:

.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

CHIEDE pertanto un intervento urgente atto a verificare se nel comportamento degli operatori sanitari possono ravvisarsi estremi dei reati di cui agli artt. 605 e 610 del C.P.

lì...........................

In fede

.............................